骶前大出血预防及处理相关中文文献

2 骶前静脉的应用解剖以及出血的易发部位

[1]姚宏伟,刘荫华.直肠癌术中骶前静脉大出血预防和处理[J].中国实用外科杂志,2017,37(06):680-682.

骶前静脉大出血速度快、不易控制, 与其解剖学和血流动力学特点密切相关。人体静脉系统除腔静脉、门静脉及肺静脉系统之外, 在椎管内外还存在椎静脉系统, 分为椎外、椎内静脉丛, 二者互相交通, 并与腔静脉系统保持循环。骶前静脉 (pre-sacral vein, PSV) 是椎外静脉丛的尾端部分, 由居中的骶正中静脉、两侧的骶外侧静脉以及其间的交通静脉 (骶1~5横干静脉) 组成静脉丛样结构。简言之, PSV是“五横三纵”形状的静脉网络 (图1、2) , 并且内联椎内静脉丛, 外通腔静脉系统。

仅专业人士可见

去登录

局部解剖学研究发现, PSV通过骶椎的椎体静脉与椎内静脉丛相交通 (图2) [1]。骶椎的椎体静脉在穿出骨孔与PSV汇合时, 其静脉外膜与骶骨骨膜相结合, 位置极为固定, 这是导致PSV一旦破裂管腔不能回缩自闭、出血难以自止的解剖学基础。此外, 骶椎的椎体静脉在椎体前方形成直径2~5 mm的粗大静脉窦结构, 再向前方汇入PSV, 使得PSV成为一个巨大的“血库”。

从血流动力学的角度来看, PSV和与之相通的腔静脉系统均无静脉瓣, 血液可以双向流动[2]。在直肠癌病人接受手术时, 因全身麻醉时血管扩张及截石体位的关系, 骶前静脉丛形成人体位置最低、容量最大的静脉血池, 受静水压的影响亦较大。推算PSV的最大静水压约为下腔静脉的2~3倍, 直径2~4 mm的血管破损后出血可达500~1000 m L/min。静脉破口每增加1 mm, 出血量约增加3倍, 即使下腔静脉压降至0, PSV的静水压仍可维持在0.78 k Pa以上[3]。

基于以上解剖学和血流动力学特点, PSV出血速度快且难于控制。尤其是骶3~5椎体前区域的静脉网呈倒三角形, 是发生MBPSV的“危险三角区”。探究该“危险三角区”易出血的原因包括: (1) 该区域静脉是整个椎静脉系统最末梢和压力最高的部位, 且该区域的椎体静脉直径更粗。 (2) 该区域的直肠固有筋膜在此增厚形成直肠骶骨韧带, 并与与骶前筋膜相接, 导致该区域的TME手术解剖的“神圣平面 (holy plain) ”难以辨认且分离困难, 盲目操作会导致骶前筋膜撕裂而损伤骶前静脉。 (3) 该区域为盆腔最狭窄、最深在和骨性生理弯曲最大的区域, 手术时显露困难, 手术器械误伤血管也是发生MBPSV的重要原因。