椎间孔镜技术（PELD/YESS/TESSYS）

经皮穿刺椎间孔镜下椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）

又称，经皮椎间孔镜技术（Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）

PELD技术是脊柱外科革命性的创新，它是在关节镜技术的基础上发展起来的，结合经皮穿刺技术、辅助内窥镜技术和射频或激光技术三者的优势，已被广泛用于治疗多种腰椎疾病。

临床常用的两种PELD技术为“杨氏”经椎间孔内窥镜脊柱系统（yeung endoscopic spine system，YESS）技术和经皮椎间孔内窥镜脊柱系统（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）技术。

一、“杨氏”经椎间孔内窥镜脊柱系统（yeung endoscopic spine system，YESS）

1、YESS简介

1977年Caspm报道了MED技术，微创技术开始在临床中得到广泛应用。1999年，美籍华人Yeung报道了YESS技术，通过椎间孔入路直接到达椎间隙进行椎间盘切除，后来又逐步开展了射频热凝纤维环成形术等，临床效果显著，随着手术器械的逐步改进和临床经验的积累，PELD技术在国内外开始广泛应用。

2、YESS技术特点

YESS手术在局麻下进行操作，若在操作过程中触及神经根，患者能及时反馈给手术医生。另外，术中要首先进行椎间盘造影，利用疼痛诱发实验进一步确诊病情。造影剂混合有亚甲蓝，一些退变、受损的组织染成深蓝色，而神经根、纤维环以及硬膜囊基本不染色，或者为浅蓝色，避免术中切除正常组织。不易损伤神经根、硬脊膜囊和血管，手术操作相对简单，适合刚刚开展PELD手术的脊柱外科医师。

YESS技术属于“in-out”技术，配有一套不同直径的环钻，能扩大工作通道，行椎间孔扩大成形术，术中操作比较方便。其目标位置在椎体间隙，镜下最先看到椎间盘内组织，将突出的髓核拉回椎间隙内，由内向外逐步切除，属于间接减压技术。同时，术中利用双极电凝、激光等工具，在镜下对髓核、一些炎性包膜、破裂纤维环裂隙内及周围的肉芽组织进行热凝，能使纤维环破裂处发生皱缩、椎间隙的炎性组织进行消融，减轻术后神经根周围的炎症和瘢痕化，灭活纤维环内的窦椎神经而去神经化，加上术中大量的0.9%氯化钠溶液冲洗，清除大量炎性和致痛介质、热凝治疗的副产物以及毒性代谢物，能有效防止髓核再次突出和改善术后腰痛症状。纤维环修补后尽量保留了其完整性，避免术后椎间隙高度的过度丢失，不会导致椎间孔狭窄，从而导致术后对神经根压迫产生并发症。

二、经皮椎间孔内窥镜脊柱系统（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）或者（the transforaminal endoscopic surgical system，TESSYS）

1、TESSYS简介

YESS技术对一些椎间盘源性腰痛、极外侧椎间盘突出效果较好，但是对部分椎间盘脱落、游离的患者无法处理。2002年，德国的Hoogland教授通过大量的临床验证，在YESS技术基础上进行改进后提出了TESSYS技术。

该技术包括一套不同直径的椎间孔铰刀，通过逐级铰除部分上关节突前下缘骨质结构，扩大椎间孔，通过椎间孔入路将工作导管直接进入椎管内，该技术能方便的探查椎管、侧隐窝、神经根，补充了YESS技术的不足，扩展了PELD技术的适应证。

2、TESSYS技术特点

TESSYS技术和YESS技术均为椎间孔镜经腰椎后外侧入路行腰椎间盘切除，但是在设计理念、穿刺定位方法和配套器械等方面有所不同。TESSYS技术属于“out-in”技术，目标位置在椎管内，直接将工作通道和椎间孔镜置入椎管内，在直视下由外到内逐步摘除突出或脱落的髓核，探查椎间隙，修补纤维环，解除对神经根和硬膜囊的压迫，防止髓核再次突出。

除了具备YESS技术特点外，TESSYS技术不通过范围狭小的Kambin三角进入，YESS技术从Kambin三角进入椎间隙，术中穿刺和置管过程中易刺激和损伤神经根和背根神经节。使用TESSYS技术能降低神经损伤的概率，直接进入椎管内，能更加清晰的分辨突出和变性的髓核组织、破裂的纤维环、水肿的神经根和硬脊膜，操作准确，更加安全。由于直接进入椎管内，能在直视下对部分椎管骨性狭窄、黄韧带肥厚及椎间孔狭窄进行处理，缓解对神经根和硬脊膜的压迫。另外，对一些经过一次手术的患者，二次手术由于瘢痕黏连，出血较多，通过TESSYS技术可避开后方的黏连组织，直接对神经根周围减压。

三、适应证

YESS技术适应证主要包括包容性、部分后纵韧带下型、极外侧型腰椎间盘突出，椎间盘源性腰痛，适应证较窄；

TESSYS技术适应证相对较广，包括各种巨大型、脱出型、游离型的腰椎间盘突出以及椎间孔狭窄、部分椎管狭窄、黄韧带肥厚、腰椎手术失败综合征（FBSS) 。

四、禁忌证

PELD 技术的禁忌证包括：存在椎体滑脱与不稳、椎间盘突出钙化、完全椎管狭窄、突出的髓核游离较远、脊柱畸形、脊柱肿瘤、患者过度肥胖、术前椎间隙高度丢失过多、椎管内存在严重的组织黏连、急性腰椎间盘突出伴有马尾神经症状、穿刺处存在感染病灶以及有出血倾向者等。

另外对于部分存在髂嵴较高、椎间孔较小或者横突阻挡等特殊解剖结构L5/S1椎间盘突出，由于术中经皮穿刺比较困难，不建议采用PELD技术。

五、优势

PELD技术符合现代手术微创的理念，创伤小、出血少、适应证广泛；手术时间短，术后疼痛较轻，康复快，现在国内已开展门诊手术。安全性高，局麻下操作，避免了全身麻醉的风险，而且术中医生能不断询问患者的感受，一旦出现麻木和疼痛加重，马上停止操作，能有效避免医源性神经和血管损伤；相对于开放手术，血栓和感染的发生率较低。

在镜下直视操作，属于直接减压，效果确切，能达到和开放手术一样的手术效果。并发症和后遗症少，不破坏周围韧带及骨性结构，保护腰椎运动节段的功能，维持原有的脊柱生物力学功能，对腰椎原有的稳定性影响较小；微创操作，不剥离腰椎后部的肌肉韧带，不损伤椎管内部的封闭结构，不会产生较多瘢痕和黏连组织，造成椎管和神经的黏连，患者一旦需要二次手术进行修复，操作相对简单安全。

六、缺点

术中操作空间小，可能出现减压不彻底，尤其对一些脊柱微创技术不熟练的初学者；X线机使用多，患者和医生受辐射较多；学习曲线陡峭，由于PELD手术对操作技术要求较高，术者需要较多的开放手术经验，熟悉脊柱侧后路的解剖知识，具备熟练的经皮穿刺技术和良好的空间定位概念；对于初期学习PELD技术的医生建议开展一些比较简单的髓核突出患者的手术，待熟练以后逐渐开展FBSS等比较复杂的手术。

七、并发症

（1）髓核摘除不彻底，术后腰腿疼痛改善不明显，常见原因为术者操作不熟练或术式选择不当；

（2）感觉异常，常见原因为术中操作刺激或射频、激光的使用而灼伤神经根和脊神经节，导致神经根水肿和脊神经节炎；

（3）硬膜撕裂，常见原因为术中操作不谨慎或椎管内黏连严重；

（4）神经根损伤，常见原因为术者解剖不熟悉、术野不清晰，术中操作不谨慎所致；

（5）感染，可能由于术中器械被周围环境污染或误入前方腹腔，将病菌带入椎间隙所导致；

（6）术中或术后出血，常见原因为术中操作不当伤及血管或患者有凝血障碍；

（7）术后复发椎间盘突出，常与髓核摘除不彻底或术后康复锻炼不佳有关

（8）导针断裂，常由于术者操作不熟练、动作粗暴所导致；

（9）马尾神经损伤，可能由于穿刺中将有神经湮灭作用的美蓝渗入破损的硬脊膜损伤马尾神经。

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参考文献

[1]刘汝银,赵子龙,岳宗进,冉阿否,李云朋.PELD治疗腰椎间盘突出症新进展[J].实用骨科杂志,2014,20(05):433-436.

[2]椎间孔镜工作通道选择策略 - 唯医.