手足口病

儿科门诊现在出了很多手足口，一起学习一下：

手足口病（hand foot and mouth disease，HFMD）是由肠道病毒感染引起的一种儿童常见病，5岁及以下儿童为主。手足口病是全球性疾病，我国全年均可发病，4-6月高发，部分地区10-11月还会出现秋季小高峰，发病率约31.01/10万-205.06/10万，今年报告病死率在6.46/10万-51/10之间。

一、病原学：

肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属。手足口病由肠道病毒引起，主要致病菌血清型包括柯萨奇病毒A组4-7、9、10、16型和B组1-3、5型，埃可病毒的部分血清型和肠道病毒71型等，其中以柯萨奇病毒A16型和EV-A71最为常见，重症及死亡病例多由EV-A71所致。今年部分地区CV-16、CV-A10有增多趋势。

二、流行病学

（一）传染源

患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率高。肠道病毒适合在湿热的环境下生存，可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。

（二）传播途径

密切接触是手足口病重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具及床上用品、内衣等引起感染。吸入病毒污染的空气、饮用或食入被病毒污染的水、食物也可发生感染。

（三）易感人群

婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁及以下儿童为主，接种EV-A71灭活疫苗可有效预防EV-A71感染。

三、发病机制及病理改变

（一）发病机制

肠道病毒感染人体后，主要结合咽部和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体，其中EV-A71和CV-A16的主要病毒受体为人类清道夫受体B2和P选择素蛋白配体-1等。病毒和受体结合后经细胞内吞作用进入细胞；病毒基因组在细胞浆内脱衣壳，转录，组装成病毒颗粒。肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道的淋巴结大量复制后释放入血，可进一步散播到皮肤及粘膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、胰脏、肾上腺及肌肉等处，引起相应组织和器官发生一些列炎症反应，导致相应的临床表现。

神经源性肺水肿及循环衰竭时重症手足口病患儿的重要死因，病理生理过程复杂，是中枢神经系统受损后神经、体液和生物活性因子等多种因素综合作用的结果。

（二）病理改变

对手足口病死亡病例尸检和组织病理检查发现，患儿的生发中心淋巴细胞变性坏死和凋亡，以肠道和肠系膜淋巴结病变为主，神经组织病理变化主要表现为脑干和脊髓上段不同程度的炎症反应、嗜神经现象、神经细胞凋亡坏死、单核细胞及小胶质细胞结节状增生、血管套形成、脑水肿、小脑扁桃体疝；肺部主要表现为肺水肿、肺淤血、肺出血伴少量的炎症细胞浸润；还可出现心肌断裂和水肿，坏死性肠炎、肾脏、肾上腺、脾脏和肝脏严重的变性坏死等。

四、临床表现

（一）潜伏期

多为2-10天，平均3-5天

（二）症状体征

根据疾病的发病发展过程，将手足口病分期、分型：

第1期出疹期 主要表现为发热，手足口、臀部等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹样咽峡炎，个别病例可无皮疹。

典型皮疹表现为斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎症红晕，疱内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀斑、瘀点。某些型别肠道病毒如CV-A6或CV-A10所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限手、足、口部位。

此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。

第2期神经系统受累期 少数病例可出现神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直，类似脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎综合征、脑脊髓炎的症状体征。

此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。

第3期 心肺功能能衰竭前期 多发生在病程5天内，表现为心率和呼吸增快，出冷汗，四肢末梢发凉，皮肤发花，血压升高，血糖升高。

此期属于手足口病重症病例危重期。及时识别病正确治疗，是降低病死率的关键。

第4期 心肺功能衰竭期 可在第3期的基础上迅速进入该期。临床表现为心动过速，呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红泡沫痰或血性液体，血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，出现频繁抽搐、严重意识障碍等。

此期属于手足口病重症危重期，病死率极高。

第5期 恢复期 体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的以来逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。部分手足口病例在病后2-4周有脱甲的症状，新甲于1-2月长出。

大多数患儿预后好，一般在1周内痊愈，无后遗症。少数表现为重症手足口病，发病后迅速累积神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，可发展为循环摔机、神经源性肺水肿，导致死亡。

五、辅助检查

（一）实验室检查

1、血常规及C反应蛋白：多数病例白细胞计数正常，部分病例白细胞计数、中性粒细胞比例及CRP可升高。

2、生化检查：部分病例丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶同工酶轻度曾傲，病情危重者肌钙蛋白、乳酸偏高。

3、脑脊液检查：神经系统受累时脑脊液符合病毒性脑炎或脑膜炎改变，表现为外观清亮、压力增高、白细胞计数增多，以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。细菌学检查及培养阴性。

4、血气分析：呼吸系统受累时或重症病例可由动脉血氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高、酸中毒。

5、病原学检查及血清学检查：临床样本肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠道病毒。急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。恢复期血清CV-A16、EV-A71或其他科引起手足口病的肠道病毒和抗体比急性期有4倍及以上升高。

（二）影像学检查

1、胸部影像学：轻症患儿肺部无明显异常。重症或危重症患儿并发神经源性肺水肿时，可表现为两肺热透光度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴性，进展迅速。

2、颅脑CT或MRI检查：颅脑CT检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位性病变。神经系统受累则MRI检查可出现异常改变，合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的斑片状长T1长T2信号。并发急性延迟性麻痹者可显示受累节段脊髓前角区的斑点状对称或不对称的长T1长T2信号。

六、诊断标准

结合流行病学史、临床表现和病原学检查可作出诊断。

（一）临床诊断病例

1、流行病学史 常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。

2、临床表现 符合上述临床表现

极少数病例皮疹不典型，部分仅表现为脑炎或脑膜炎表现，诊断需符合病原学或血清学检查结果。

（二）确诊病例

有临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊

1、肠道病毒特异性核酸检查阳性。

2、分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

3、急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。

4、恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。

重症病例早期识别：

下列可能发展为重症病例危重型：

1、持续高热＞39℃，常规退热效果不显著

2、神经系统表现 出现精神萎靡、头痛、眼震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等

3、呼吸异常 呼吸增快、减慢或节律不齐整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/min，需警惕神经源性肺水肿或肺出血

4、循环功能障碍 心率增快（＞160次/分）出冷汗、四肢末梢发凉，皮肤发花，血压增高，毛细血管再充盈时间延长（＞2s）

5、血糖增高 出现应激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L

6、外周血计数增高 白细胞≥15×10^9/L、除外其他感染因素

7、血乳酸升高 出现循环功能障碍时，通常乳酸≥2mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。

治疗

（一）一般治疗

控制高热。体温超过38.5℃者适当采用物理降温或应用退热药物。常用药物有：布洛芬扣分，5-10mg/kg.次，对乙酰氨基酸口服10-15mg/kg.次；2次用药的最短间隔为6小时

保持安静。惊厥时及时止惊，常用药物：咪达唑仑肌肉注射，0.1-0.3mg/kg.次，体重＜40kg，最大剂量不超过5mg/次，体重＞40kg者，最大剂量不超过10mg/次；地西泮缓慢静注，0.3-0.5mg/kg.次，最大剂量不超过10mg/次，注射速度1-2mg/min。需严密监测生命体征，做好呼吸支持准备；也可以使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，表示吸氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。

（二）病因治疗

目前尚无特异性抗肠道病毒药物，可选择干扰素等光谱抗病毒药物治疗以改善症状，缩短疗程，干扰素α2b喷雾剂100万IU/d喷于患处；干扰素α1b雾化吸入2-4ug/kg.次；干扰素α2b20-40万IU/kg.次。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物。

（三）液体疗法

重症可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制液体入量。液体治疗给予生理需要量60-80ml/kg.d，建议匀速给予，即2.5-3.3ml/kg.h。注意维持血压稳定。休克病例在应用血管或许药物同时，予生理盐水5-10ml/kg.次进行液体复苏，15-30分钟内输入，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体输注。

（四）降颅压

在严密监测下使用脱水药物。常用脱水药物为甘露醇，剂量为20%甘露醇0.25-1g/kg.次，q4h-q8h，20-30min快速静脉注射；严重颅内高压或脑疝时，可增加频次为q2h-q4h

（五）血管活性药物

第3期血流动力学改变为高动力高阻力型，以扩张血管药物为主。可用米力农，负荷量为50-75ug/kg，15分钟输注完毕，维持量从0.25ug/kg.min起始，逐步调整剂量，最大可达1ug/kg.min，一般不超过72h。高血压者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下，可用酚妥拉明1-20ug/kg,min，或硝普钠0.5-5ug/kg.min，由小剂量开始逐渐加量，直至调整至合适剂量，期间密切检测 血压等生命体征。

第4期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗：如;多巴胺5-20ug/kg.min、去甲肾上腺素0.05-2ug/kg.min、肾上腺素0.05-2ug/kg.min、多巴酚丁胺2.5-20ug/kg.min，从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。

（六）静脉丙种球蛋白

第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情考虑使用，剂量1g/kg.d，联用2天。

（七）糖皮质激素

有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情给予糖皮质激素治疗。可用甲基泼尼松龙1-2mg/kg.d，或氢化可的松3-5mg/kg.d，或地塞米松0.2-0.5mg/kg.d，一般疗程3-5天。

（八）机械通气

（九）其他

1、血液净化：危重症患儿有条件时可以开展床旁连续性血液净化治疗，目前尚无具体推荐建议。血液净化辅助治疗重症手足口病有助于降低儿茶酚胺风暴，减轻炎症反应，协助液体平衡和替代肾功能能等，适用于第3期和第4期患儿。

2、体外生命支持：包括体外膜肺、体外左心支持、或ECMO+左心减压等。