激素受体阳性乳腺癌患者随访，只看这一篇

原创 梅志红

梅志红  护士长

• 中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内二 护士长；
• 肿瘤专科护士；
• 高级营养师；
• 参与《化学治疗所致恶心呕吐的护理指导》的编写；
• 《乳腺癌患者护理与家庭照顾》一书的副主编；
• 《乳腺癌全方位全周期健康管理》编委；
• 中国医药教育协会乳腺癌个案管理学组副主任委员；
• 北京市乳腺病防治学会护理专业委员会常务委员；
• 北京市乳腺病防治学会群众工作委员会常务委员；
• 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会康复学组委员；
• 北京市乳腺病防治学会健康管理专业委员会委员。

2006年，世界卫生组织将恶性肿瘤列入慢性疾病管理。乳腺癌是治愈率最高、生存时间最长的恶性肿瘤之一。为最大限度减少疾病对患者将来可能带来的各方面影响，提升患者健康水平和生活质量，做好乳腺癌患者的随访管理尤为重要。

随访是指乳腺癌术后（或辅助化疗结束后）仍需要保持规律的复诊与复查，其目的是为了监测乳腺癌治疗后总体的生理、心理状况以及治疗产生的并发症，复查时还可以满足患者的心理康复需要，给予心里支持，帮助患者重塑人生回归正常生活。包括随访路径、随诊随访管理、伴随疾病及不良反应管理四个部分。

对于乳腺癌患者，激素受体阳性患者即雌激素受体阳性和孕激素受体阳性约占所有乳腺癌患者的75%，因内分泌治疗而受益。

早期乳腺癌临床试验协作组于1998年报道了全球范围37000个乳腺癌患者术后三苯氧胺辅助治疗的研究结果，三苯氧胺分别服用1年组、2年组5年组合和不用药组相比，乳腺癌10年复发危险度分别下降了21%、29%、47%;死亡危险度率分别下降了12%、17%、26%。

目前内分泌药主要是口服内分泌药，包括两大类：选择性雌激素受体调节剂和芳香化酶抑制剂。

选择性雌激素受体调节剂作用原理：选择性雌激素受体调节剂类药物包括三苯氧胺（他莫昔芬）、托瑞米芬。抗激素药是雌激素的类似药物，所以能够和乳腺癌细胞表面的雌激素受体结合，防止体内的雌激素和雌激素受体结合后引起的细胞增生，起到抑制肿瘤的作用。绝经前和绝经后的乳腺癌患者都可以用。

三苯氧胺的常见不良反应

•月经不调（月经延迟）

•更年期症状：潮热、烦躁、口干、阴道炎、抑郁、水肿等

•胃肠道反应：恶心、呕吐

•子宫内膜增厚

•药物性肝损伤

芳香化酶抑制剂（AI ）的作用原理

芳香化酶抑制剂，目前可选择的第三代芳香化酶抑制剂有阿那曲唑（瑞宁得）、来曲唑（弗隆）、依西美坦（阿诺新）。

芳香化酶抑制剂可以直接抑制芳香化酶的活性，从而起到降低绝经后患者雌激素的生成、抑制肿瘤细胞生长的作用。

芳香化酶抑制剂(AI)的常见不良反应

•更年期症状：面部潮红、潮热，烦躁、衰弱，忧郁、失眠、阴道干燥、白带异常、阴道炎、外阴炎、尿路感染等；

• 骨关节病变：骨丢失、骨质疏松、骨痛、关节痛、关节炎、骨折（包括脊柱、髋骨、腕骨骨折）；

• 血脂异常：女性绝经后雌激素水平大幅下降，导致血脂异常的发生率明显上升。

乳腺癌及伴随疾病随访路径

长期随访有助于早期发现疾病的复发与转移、第二原发肿瘤、治疗相关的并发症和相关伴随疾病，并给予规范的指导，以促进患者康复。以下表格展示了激素受体阳性乳腺癌患者的随访项目和伴随疾病。

注——

HER-2：阳性需要靶向治疗；

ER：雌激素受体；

PR：孕激素受体；

SERM：选择性雌激素受体调节剂；

AI：芳香化酶抑制剂；

OFS：卵巢功能抑制剂，

HER2：人类表皮生长因子受体。

乳腺癌伴随疾病

乳腺癌伴随疾病是与乳腺癌非直接相关的，由于乳腺癌患者年龄及内在微环境改变、生活方式改变及药物不良反应影响等多因素导致的疾病，该疾病与乳腺癌伴随或继发出现率大于30%，并且严重影响乳腺癌患者生活质量，甚至致残或威胁生命。

乳腺癌患者的随诊随访管理

临床多依据实际经验制订随访频率，参考《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》推荐：所有乳腺癌患者均应定期随访，术后（或结束辅助化疗后

第1~2年每3个月随访1次

第3~4年每4~6个月随访1次

第5年开始每年随访1~2次

随访期间，无症状患者建议仅进行基本项目的随访，包括：乳房及淋巴结触诊检查、乳腺超声、胸片、肝脏超声、血生化和血常规等。围绝经期患者需注意月经状态。

当患者出现以下任何一种症状和体征时，提示可疑复发或转移，应立即就诊并进行相关检查。

•在乳房或手术瘢痕或周围组织上新发现肿块；体重有不明原因的变化，尤其是体重减轻；

•新出现的、原因不明的、持续性骨痛、胸痛或腹部疼痛；

•任何气短、呼吸困难或不明原因的咳嗽；

•其他任何持久、异常的、使患者感觉不适的感觉。

伴随疾病管理

超过半数的乳腺癌患者处于围绝经期或绝经期。绝经后雌激素水平大幅下降，血脂异常的发生率明显上升。乳腺癌患者和心血管疾病有共同危险因素：高龄、饮食不良、家族史、缺乏运动和烟草使用等。因此乳腺癌患者应关注血脂异常情况。

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是乳腺癌患者首要的血脂分析指标需管理。

血脂检测以术前水平作为基线标准；

低密度脂蛋白胆固醇（Low Density Lipoprotein- cholesterol，LDL-c）：首要的血脂分析指标，依据不同患者特点制订相应的 LDL-c管理目标。

乳腺癌患者易产生骨相关伴随疾病：

•在绝经后雌激素水平降低，自然绝经的女性骨密度每年下降1.9%，容易出现骨量减少和骨质疏松及骨折；

•当乳腺癌患者接受AI或化疗等治疗时，骨量丢失加速，导致骨折风险增加。

•绝经后健康女性：BMD T值>=-1.0为正常，-2.5~-1.0为低骨量，=<-2.5为骨质疏松；

•骨检测以内分泌治疗前水平作为基线标准；

•使用AI的乳腺癌患者：BMD T值>=-1.0为低危，-2.0~-1.0为中危，=<-2.0为高危。

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关爱乳腺癌患者的精神心理健康及管理

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《乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南》呼吁关爱患者心理健康，评估患者精神心理并及时干预。

乳腺癌患者治疗相关不良反应不容忽视，《乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理》指出：乳腺癌治疗相关不良反应处理是临床应用安全、有效的保障。 

乳腺癌治疗相关不良反应管理：

心脏不良反应的管理

蒽环类化疗药物：可能导致长期心脏毒性，应定期随访，对心功能异常患者通过生活方式或药物治疗积极干预；

靶向药物：尤其是曲妥珠单抗相关心脏毒性停止治疗后可逆转，对心功能异常患者除生活干预，应立即停用相关治疗药物。

妇科不良反应的管理

接受选择性雌激素受体调节类药物治疗的患者，应关注子宫内膜增厚的管理：子宫内膜检查结果正常时，仍需每年对子宫内膜进行随访监测；子宫内膜检查异常时，遵医嘱给予适当治疗，同时还应提高随访频率，建议每3~6个月进行检测。

接受芳香化酶抑制剂治疗的患者需关注老年性阴道炎随访监测：检查结果正常时，应重视每年的随访监测；若确诊为老年性阴道炎，遵医嘱治疗，同时建议每3~6个月监测。

肌肉骨骼疼痛的管理

•骨密度降低、骨转移、治疗相关药物等均可导致患者出现疼痛症状；

•当怀疑患者为骨密度降低时，可通过BMD检测进行诊断；

•影像学检查及骨髓检测可诊断患者是否存在骨转移；

•治疗相关骨痛可在停止使用相应药物后症状消失；

•若患者未出现肌肉骨骼疼痛，应每年进行常规监测；

•若患者出现疼痛症状时，应遵循以下几点原则；

按阶梯给药、口服给药、按时给药、个体化给药，同时还还应关注患者的个体化因素；

•提高患者肌肉疼痛的监测频率，建议每3-6个月进行随访。

药物性肝损伤的管理

药物性肝损伤是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤；是最常见且最严重的药物不良反应之一，重者可致急性肝衰竭甚至死亡。

肝功能检测正常：每年随访监测，有规律运动，平衡膳食，戒烟戒酒；

肝功能检测异常：提高肝功能随访频率，每3~6个月随访，配合药物治疗。

总之，乳腺癌进入慢性病管理时代，以患者为中心，全方位管理乳腺癌患者伴随疾病，定期随访改善乳腺癌患者预后提高患者生存及生活质量。，

参考文献

﹝1﹞马飞，徐兵河，邵志敏.乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南.中华肿瘤杂志2019年1月底41卷第1期

﹝2﹞马飞，卢雯平，徐兵河.乳腺癌全方位全周期健康管理.上海:上海科学技术出版社，2018

﹝3﹞邵志敏，蒋蓓琦，庄志刚.乳腺癌咨询.上海：上海交通大学出版社，2012