【讲座】特殊命名的局部皮瓣－Pacman, Bilobed, Limberg

所有创面缺损皆可修饰成圆, 椭圆, 或是类圆形的外观，这是我的一小点临床体会。因此针对这样一类型的缺损创面，在局部皮瓣领域，有什么值得推荐的皮瓣？当然基础的旋转，易位和推进皮瓣能修复一切这种类型的创面，包括在此基础上演变的一些特殊命名的皮瓣，像是Pacman, Bilobed, Limberg, and reading man flaps 。

Limberg flap

   易位旋转皮瓣，该皮瓣的长宽比永远小于1，血供可靠，在临床中应用广泛。沿短对角线延长线做DE＝CD＝EF，同时使EF／／CD，皮下剥离的范围可达CF。

   Dufourmental flap－ 上述皮瓣的改良式，适用于所有菱形创面，包括非典型的菱形创面（非120/60度角），优势在于更易转移且组织利用度高，唯一不同的是沿着短对角线和边线延长线做一夹角，取角平分线，使CB＝BE＝EF。

Reading man flap

非对称的Z形皮瓣－适合于面部或体表平坦部位的圆形缺损创面，设计要点如图列所示。

   相较于菱形皮瓣，该皮瓣的组织利用率更高，对周围组织的破坏和移位变形的影响更小。

Bilobed flap

  此皮瓣最适用于鼻尖／鼻背／鼻侧壁的缺损创面，优势在于转移修复张力较大区域一次皮瓣成形的压力。典型的旋转➕易位皮瓣的结合，设计的要点在于缺损最大横径和A/B皮瓣的轴线的长度，还有就是分别的旋转角度，一般设计的要求旋转点到缺损创面切线的最近距离＝r，A瓣轴线＝2r，B瓣轴线等于3r，旋转角度各45-50度，在A瓣闭合缺损创面后，修剪B瓣覆盖供区缺损。

   Pacman flap 

  其实这是一种VY皮瓣的改型。借用一句当下流行的话“万种创面皆可VY”，因此在这基础上，人们将保留创面近端的三角形区域闭合成一个整体瓣向前推进，优势在于增加组织的利用率，减少创面周围瘢痕；缺点在于近段三角瓣汇合时会出现“猫耳朵”畸形。

  pacmen flap 改型－鉴于改皮瓣的缺点，人们设计了两瓣交叉缝合的方式，可以有效避免皮瓣远端三角形区域缝合时，出现猫耳朵畸形，如图示。

   任何涉及皮瓣的手术，术前局部缺损的评估和B计划的拟定都是非常重要的。在参照重建阶梯的要求下，选择局部皮瓣的优势在于：组织形状相近，皮瓣血供稳定，操作方法简便。特别是在头颈面部区域，常常有四两拨千斤的感受，因此熟悉并掌握局部皮瓣使用方法和指征是做好整形外科的入门级要求。

  个人术中的几点感受：1. 术前的影像学评估十分重要，局部皮瓣区域若合并明确的穿支血管将会保证皮瓣的存活和有利于皮瓣的转移 2. 皮瓣抬起的层次：面部可在筋膜浅层／其余的部位尽量筋膜深面抬起 3. 皮瓣的张力问题：一个是切取时候的彻底松解。一般面部的皮瓣长宽比可达1:4/5，其他部位1:1/2，若带有明确的穿支点可增加切取范围，还有转移后的皮瓣切口缝合的方向尽量平行皮肤张力线。

  还有要说明的是常规的局部皮瓣是以皮下／筋膜下血管网供血，但随着显微技术的发展直接带穿支血管的局部皮瓣越来越流行，演变出各种freestyle的转移方式，但因血供问题引起的并发症不少见，因此经验不足的医生应慎用。