常见“小问题”——腱鞘囊肿治疗的中外对比

    今天独自做了一个外科小操作：手背的腱鞘囊肿抽吸。现查阅uptodate和《外科学》做一个回顾性的总结。发现中外在这个小问题上的治疗方案，还是有很大差别的。总体来说，对于囊肿抽吸的治疗方案，中外见解一致，但是对于抽吸后注射糖皮质激素、抽吸后固定、用外力或外物压破囊肿歪果仁依据当前的数据是不支持的。

对于压破囊肿，可能国外对于疼痛管理十分谨慎，觉得让患者忍受这样的剧痛是不应该的？

1. 什么是腱鞘：

腱鞘tendinous sheath属于肌的辅助装置，位于肌的周围。腱鞘是套在长肌腱外面的鞘管，存在于活动性较大的部位，如腕关节、踝、手指和足趾等处。腱鞘可分为纤维层和滑膜层两部分。

即：肌腱是肌肉末端坚韧的「筋」，牢固地附着在骨头上，起到连接肌肉和骨的作用，腱鞘包着肌腱，肌腱在腱鞘里面滑动。

    2.腱鞘囊肿怎么产生的：

uptodate：尚不明确腱鞘囊肿的发病机制，但已有人提出腱鞘囊肿为关节周围结构的黏液样变性。重复运动在致病中的作用(如有的话)不确定；它可能引起病变扩大，从而可诱发症状。

外科学：是关节附近的一种囊性肿块，病因尚不清楚。慢性损伤使滑膜腔内滑液增多而形成囊性疝出，或结缔组织粘液退行性变可能是发病的重要原因。

临床表现：（外科学）

    3.鉴别诊断：

鉴别诊断腕和手部腱鞘囊肿的鉴别诊断包括与手部结节病变有关的疾病，其中一些在下文介绍。

腱鞘巨细胞瘤 — 腱鞘巨细胞瘤是一种质韧、固定的肿块，通常发生在手部屈肌肌腱表面。是一种不透光的固定、增大肿块，据此可与腱鞘囊肿相区分。

表皮样囊肿 — 表皮样囊肿也称为表皮囊肿或表皮包涵囊肿，是一种小而硬的珍珠样囊肿或结节(通常有一个中央点)，触诊时可自由移动。它们倾向于随时间自发消失。最常见的位置是示指或中指的远节指骨掌面，或在指/趾缝间。它们很少大于1cm，不透光。

脂肪瘤 — 手和腕部脂肪瘤可能表现为生长缓慢、可移动的无痛软结节。与腱鞘囊肿不同，脂肪瘤不透光

感染性腱鞘炎 — 感染性腱鞘炎可发生于任何关节，但最常发生于手和腕部。特征为弥漫性肿胀以及纵向沿着肌腱走行的压痛，如果之前有刺伤或咬伤，应怀疑感染性腱鞘炎。手部感染需要立即请外科会诊，因为可能需要进行探查或引流。

类风湿结节 — 类风湿结节为质韧、非触痛性的肉色皮下病变，见于大约20%的类风湿性关节炎患者。类风湿结节可能固定或可移动，出现在手或腕部时通常位于伸肌表面。

腱黄瘤 — 这些略带粉色的黄色丘疹可能是高脂血症的首发表现。通常无症状和双侧分布，它们可能突然发生在压迫点和伸肌表面(出疹性黄色瘤)，或在跟腱、髌韧带和手指/足趾伸肌键上逐渐发生。患者常常不注意它们；临床医生可能最先认识到它们的重要性。

痛风石 — 在痛风患者中，尿酸沉积物可引起质地坚硬的皮下结节。其通常起自关节边缘，接近皮肤表面的痛风石可能呈黄色，皮肤表面有红斑。虽然痛风石可发生于任何位置，但在手和腕部可观察到(图片 3)。慢性痛风石性痛风中的痛风石通常不痛或无触痛。

    4.1治疗：（uptodate）

考虑到腱鞘囊肿的并发症很少，并且可能自发消退，我们的总体治疗方法通常以非手术干预(包括观察或针刺抽吸)开始。手术治疗通常仅用于接受初始保守治疗后症状持续存在或复发的患者。

观察 — 对于没有症状或不想接受任何干预的患者，我们建议安慰和观察。50%以上的患者可能出现腱鞘囊肿自发消退，不需干预。根据患者的临床症状可暂时使用支具，但应有限使用以免长期固定造成肌肉萎缩。由于同样的原因，长期使用支具时，不推荐因为腱鞘囊肿产生的疼痛而不系统性地活动关节。总之，疼痛严重到显著限制活动是手术干预的指征。 (参见下文‘手术治疗’)

腱鞘囊肿抽吸 — 对于存在恼人症状的患者，我们建议对腱鞘囊肿进行抽吸。但应告知患者，一半以上接受抽吸治疗的腱鞘囊肿大约会在1年内复发。对于掌侧囊肿，为了不损伤神经血管结构，尤其是桡动脉和正中神经掌皮支，抽吸时需谨慎。我们采用18G的针（大约是国内10m注射器的针头）和3mL(或更大容量)注射器进行抽吸，取决于估计的囊肿所含液体体积。

已有一些小型观察性研究证实了腱鞘囊肿抽吸的有效性。例如，一项试验对34例患者的手和足部腱鞘囊肿进行简单抽吸，发现治疗后至少1年再次评估时有14例(41%)患者无复发。另一项研究包括47例腕和手部腱鞘囊肿患者，发现随访至少1年后，接受单次抽吸的患者中有35例(74%)治疗成功。在腱鞘囊肿复发的患者中，另有5例经再次抽吸得到改善。腱鞘囊肿抽吸并未引发并发症。

尚未显示辅助技术(如，抽吸后对腱鞘囊肿壁进行多次穿刺或在抽吸后进行固定)可带来额外获益。

根据我们的经验，如果首次抽吸后囊肿迅速复发(如，2-4周内)，则第2次抽吸不太可能成功。然而，如果囊肿在症状缓解较长时间后复发(如，接近1年)，则可尝试再次抽吸。

我们不推荐对腱鞘囊肿注射糖皮质激素，因为证据表明该做法并无额外获益且可能增加皮下脂肪萎缩和皮肤色素脱失的风险。一项包括85例患者的试验将患者随机分配至仅接受抽吸或接受抽吸加糖皮质激素注射，随访近1年后发现两组均有67%的腱鞘囊肿复发。该研究并未报道不良反应。将透明质酸酶注射至腱鞘囊肿的治疗成功率存在较大变异，目前的数据尚不足以推荐使用。

手术治疗 — 对于接受初始保守治疗后症状持续存在或复发的患者，建议进行手术治疗。行手术切除腱鞘囊肿时，需要开放性或关节镜下同时切除囊肿及其柄。

手术一般相当有效；但是，如是不正确切除，腱鞘囊肿可能在术后复发。无论采用标准手术还是关节镜手术，约10%复发。一些研究已显示，关节镜下切除腱鞘囊肿与开放性切除同样有效，且可能更快愈合；但需要进行更多研究以确定是否存在真正的功能性获益。

手术的潜在并发症包括：感染、关节活动度减少、肌腱损伤、神经血管损伤以及不美观的瘢痕。

无效的治疗 — 用一本书使腕背侧的腱鞘囊肿闭合性破裂[因此有了“用一本圣经痛击它(bashing it with a bible)”这句话]，但人们通常认为该方法的效果不一致且不可靠，不是一种推荐的治疗方式。

  4.2治疗：（外科学）

（具体穿刺方法：（来自** 骨今中外公众号））取5~6号针头或针灸用的银针，从囊肿顶部刺入囊内后，将针放成斜角，向囊肿四周随意穿透几个洞，以穿破囊壁且避开周围重要的血管、神经为原则（问题是盲穿的话，怎么避免避开了神经啊）。当穿透几个方向后出针，以消毒棉球盖在针眼上，用拇指按压囊肿，将液体挤出。然后加压按揉，局部加压包扎3-5天，嘱咐病人，在四五天内，每天都要数次压按揉挤，直至正常。