结石致小肠梗阻一例
42岁男性，突发腹部脐周痛10小时，逐渐加重，伴恶心呕吐。超声检查发现：
术中见结石近端肠管扩张积液，远端肠管空虚，证实术前诊断，于距回盲部120cm处小肠内取出一块4.0cm*3.5cm*3.0cm结石.
讨论：
肠腔内容物由于病理因素不能正常运行或通过肠道发生障碍时，称为肠梗阻（intestinal obstruction），是常见而严重的急腹症之一。肠粘连是小肠梗阻最常见的原因，肿瘤是导致结肠梗阻的最常见原因。本病可分为完全性肠梗阻和不完全性梗阻，还可分为机械性肠梗阻（非绞窄性、绞窄性）和麻痹性肠梗阻两类，其中绞窄性肠梗阻常伴有严重并发症，甚至引起死亡。
【病理和临床表现】
肠梗阻发生早期可因不同病因或位置而发生不同的病理改变，但全部存在肠管扩张、积液和积气，最终可发生穿孔和坏死。机械性肠梗阻时，其上端肠管蠕动亢进麻痹性肠梗阻时无明显的狭窄部位，蠕动波消失。腹痛是肠梗阻最先出现和最常见的症状，多为阵发性绞痛，伴有肠鸣音亢进、呕吐、腹胀。麻痹性肠梗阻可以无腹痛。完全性肠梗阻时则无排气和排便梗阻晚期可表现为口渴、乏力、两眼下陷、呼吸快而深、血压下降以及水电解质紊乱和休克等。
【声像图表现】
1.机械性肠梗阻
（1）肠管扩张:腹部小肠部位可见扩张肠管内径超过3cm，（2）肠壁改变:肠管粘膜显示清晰纵断面上可见皱水肿、增厚，在液体衬托下呈现“琴键征”、“乳头状”或“鸡冠状”改变。
（3）蠕动增强:充盈或扩张肠管的纵断面上显示肠壁蠕动波幅度增大肠管蠕动活跃，肠内液体往复流动及“气过水征“。
绞窄性小肠梗阻时，肠壁血运阻断后，除上述肠管扩张外还有以下特征:
（1）肠蜗动迅速由强变弱，蠕动波幅度由大变小，以致无蠕动。
（2）腹腔内出现游离液体回声。尤其于短期内复查时可发现腹腔游离无回声区大量增加。提示肠梗阻原因的特殊声像图征象有:①梗阻末端强回声团提示巨大结石、各类炎石引起的梗阻或蛔虫性肠梗阻。
②梗阻末端低回声团块提示肠管病变，如成人见于肿瘤、克罗恩病。③沿肠管长轴见局部呈多层低和中等回声相间的结构即“套袖征”，短轴切而呈同心圆征”者，为肠套叠。
④肠壁均匀性显著增厚，回声减低，内部血流信号明显减少，且发病急速者，提示肠系膜血管阻塞。⑤阴囊内、腹壁内见到肠管回声是肠管嵌顿的佐证。⑥腹腔内见到闭袢状肠管扩张时，提示肠扭转或粘连。
2.麻痹性肠梗阻除肠管高度扩张外，肠蠕动明显减弱或消失为其特征
【诊断与鉴别诊断】
结合临床症状“痛、呕、胀、闭”，超声检查如见肠管扩张，肠腔内有气液平面，端动增强，即可诊断小肠梗阻。若有短期内腹水大量增加并且肠蠕动由强变弱，即说明肠壁血供障碍，病情将迅速发展恶化，临床上应采取积极主动的治疗措施或立即手术。
超声检查一般不易诊断肠梗阻的病因，但肠套叠或肠肿瘤等梗阻时有特殊征象。肠套叠时，在其横断面声像图上呈多层同心圆征象。肿瘤导致梗阻时，可见肠壁增厚，肠腔回声偏离中心或呈“假肾征”。蛔虫如扭结成团可以堵塞肠腔，病人以少年和儿童居多，有蛔虫病史声像图上小肠扩张可不严重，但可显示线团状的蛔虫团征象。
注意到声像图特征，再结合临床表现，一般不难与其他急腹症鉴别。
【其他检查】
X线腹部透视或腹部平片是诊断肠梗阻的常规方法。典型的肠梗阻征象是立位片上显示阶梯状气液平面，卧位片上则见胀气肠袢的确切分布或扩大程度。绞窄性肠梗阻的征象是:有孤立性充气肠袢，呈“C”字形、“8”字形或花瓣形，并出现腹水征等。
【临床价值】
小肠梗阻时依据临床表现一般可以确诊，超声检查诊断小肠梗阻的意义在于:
梗阻早期扩张的肠管内尚无明显气体因缺乏气体对比，X线检查可无阳性发现。但超声扫查不难发现小肠积液扩张和肠蠕动改变，从而能早于X线检查提示小肠梗阻诊断。如发现短期内腹水明显增多或肠蠕动由强变弱，虽此时阵发性绞痛的剧烈程度有所减轻，在腹膜炎症状出现之前，容易误认为病情好转。而超声征象却明确提示病情恶化。另外对妊娠女性疑有肠梗阻者，因X线有伤害，超声检查可作首选。
参考文献：实用腹部超声诊断学 第二版
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 2291
