敲响警钟！资深护士无法忘记的 5 个护理不良事件…

最近，在科里质量控制会中，新入职两个月的护士小张和小王希望科里的老师们分享一下各位老师在护理值班过程当中所遇到的案例中的经验和教训，给自己刚刚开启的职业生涯敲响警钟。

其实，作为一名护士，我们每天的工作，面对的都是活生生、各色各样的人，每个人的思想经历、文化背景等等都不一样。

我们工作上的任何一个细节，都有可能直接影响到患者的安全，这就是我们常说的「护理不良事件」。

提到护理不良事件，我们每个护士都会头皮发麻，尤其是对于一级二级不良事件，会令你终身难忘，甚至对护士的思想造成一定的阴影，影响以后的工作和学习以及家庭生活。

护理不良事件是指护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。

包括患者的用药错误、压疮、跌倒、误吸、非计划拔管以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

笔者整理以下的几个案例，和大家一起学习：

核对，重中之重

杨护师 N2：

外科一患者刘某，男性，31 岁，因头外伤缝针 5 针，遵医嘱给予头孢曲松抗感染治疗。

科室的药物每次都是由治疗班去药房领药，领好药后进行摆药，第 2 天由责任护士配药时再次进行核对。

工作两年护士小赵，看到都是头孢曲松，都在有效期内，便将药物配好给患者输上。

患者药物输完后 15 分钟，开始出现低热伴有周身不适，遵医嘱给予地塞米松磷酸钠 10 mg 抗过敏治疗，第 2 天患者症状消失，自觉周身乏力，医生认为是抗炎药头孢曲松的原因，立即更换抗炎药。

经科室分析是由于头孢曲松更换批号后，治疗班护士未发现，责任护士配药时也未发现，未给予患者做皮试。

点评：临床工作中，或许当我们对科室或者治疗室里的物品熟悉了，别的护士将药物放好了，就习惯性地拿起来就去用，或者是核对不认真，但是这样的风险是很大的。

核对制度，不是依赖于他人，而是从自身做起，比如治疗室里老师摆好的每床需要用到的药物，我们去执行时候的核对也是必不可少的，而不能所谓的「走形式」，不要认为摆好的就是对的。

三查八对注意中核对抗炎药批号是必不可少的。尤其是对于患者易致敏的头孢曲松。

关于给药，做好慎独，做好三查八对一注意实乃重中之重！

压疮，细之又细

周主管护师 N3：

2019.06，患者女，51 岁，因上消化道出血住院，为剖腹探查术后第 2 天，因患者平时怕冷，术毕回房后，便让家属准备暖水袋放于肩部。

第 2 天，早晨床旁交接班，护士着重交接患者皮肤情况，（接班护士为长白班，护士知晓患者昨日应用暖水袋，但并未督促将暖水袋取下）尤其是骶尾部和足跟儿处，皮肤完好未见压疮，却忽略了背部的皮肤。

下午将患者由监护室转至普通病床时，接班护士查看患者周身皮肤，发现患者右肩部烫伤水泡，面积约 10×6 cm 2。

立即给予相关处理，讨论改进，并上报。

点评：压疮这个名词是我们护理工作当中常见的不能再常见了，我们每个班次都会涉及。

平时我们根据患者的卧位，会着重看容易受压的部位，例如：患者仰卧位，我们会着重看患者的骶尾部、足跟及两侧髋部等等。

但是在实际护理工作中，有可能出现各种各样的问题。

本案例中患者应用暖水袋，护士未及时督促患者将暖水袋取下，而造成烫伤水疱，无论是患者生理上还是心理上都造成了一定的痛苦。

当班护士记得明明看见患者应用暖水袋了，由于监护室的工作比较忙，却忘了督促患者及家属取下。

虽然是一个细节问题，但是护士的责任都是不可推诿的，造成的不良事件，更是为我们上了一课。

这就要求我们在对患者皮肤进行查看时，不能光着重于某点或某几个点，要对患者皮肤进行全方位查看，同时充分利用好「沟通」。

平时巡视时与患者多说两句，比如患者周身不适情况，患者有什么事儿及时找我们责任护士。仅仅会增加双方的信任度、满意度，在我们的护理工作当中，也会有很大的帮助。

做好压疮护理，护士的细心源于工作，也源于工生活。

（图片来源：站酷海洛）

非计划拔管 UEX，防不胜防

孙护师 N2：

那是前年的一个夏天，本院的一个护士因急性胰腺炎住院，医嘱给予患者留置胃管进行胃肠减压。

由于这是一个 40 多岁的护士，病房护士认为，既然大家都是护士，而且都上了这么多年班了，关于不良事件的厉害关系也会非常明了，即使她想拔胃管也会通知医生，跟医生沟通后由护士去拔除。

没想到的是有一天夜里，夏天病房难免有些燥热，当班护士巡视完病房约一刻钟，患者感觉鼻部瘙痒，不自觉将胃管拔出。

点评：同样身为护士，也往往不能真正感受一个身为患者护士的痛苦。

当班护士所在意的是患者是否会发生 UEX，而当你成为一个患者时，自己身心上受到的痛苦有时候是难以忍受的，谁都不想将胃管拔出，可是这样的事情还是发生了。

这件案例的本身不在于你宣教的多少，因为都是护士，都很清楚，但是如果你因信任而有所放松，那不良事件的危险因素就会油然而生。

这些隐患，都是我们在巡视前需要去思考的。

巡视，火眼金睛

吴主管护师 N3：

分享一个别人的案例，某科室有个病人现在是三级护理，而且明天白天拟出院，晚餐同病房患者共同分享水果，看电视。

护士于夜间一点巡视病房后，本应该 4 点再次巡视，但鉴于患者白天要出院，想在晨起 5 点抽血时，路过房间顺便查看患者。

结果在 4:50 的时候，总值班打来电话，问患者是否都在院，护士此时才发现有一名患者不见了，患者从男卫生间仅有 20 厘米的小窗户缝跳下。

夜班未按时巡视，结果患者因自杀而亡，护士处置，医院赔偿。

点评：此次，也许在你看来是不可能发生的，但是它还是真实地发生过。经了解发现患者家庭关系比较混乱，由于家中特殊情况想不开而自杀。

我们的每个夜班，也许前一秒他还在微笑，后一秒他就轻生了。

如何更好地落实要求的病房巡视，「一级护理、二级护理、三级护理」等等。

巡视病房时，我们的一双「慧眼」和一颗「彗心」很重要，不仅要重视患者的各项生命体征，而且也要对这个患者的整体有所了解。

专业知识，牢固掌握

案例 1，一名在腰麻下行阑尾炎切除术的患者，患者手术毕回房，由于当天该病房手术者较多，护士未让患者去枕平卧位 6 小时，导致患者少量脑脊液漏，术后头疼约 1 周。

案例 2，患者腹腔镜下胆囊切除术+胆管探查术后，术后两天患者引流管引出暗红色液体约 30 ml，术后第 3 日引出鲜红色液体约 100 ml。

据了解患者 100 ml 鲜红色液体为凌晨 1:00-3:00 左右流出，当时患者和家属看到后均未注意，觉得没事，到第 2 天晨起交接班时，护士发现。

遵医嘱及查血常规，患者血色素下降，遵医嘱立即给予输血，并做相关检查。

点评：护理工作的繁忙，众所周知，如何更高效更安全地去护理患者，值得我们深思。

有时候，我们的专业知识一定要扎实，尤其是专科护理；我们巡视病房并不是走过场，而是真看、真听、真感觉。

发现患者病情变化，一定要及时通知医生，给予最专业的判断，学好专业知识，牢固掌握专科护理也是让我们不犯某些错误的一个重要因素。

护理工作中的每一件「小事」，都潜藏着大危机。慎独精神，不仅需要渗入到我们的脑里、心里，更是需要渗入到我们的骨子里。

一名合格的护士，做好患者的基础护理、安全护理、重症护理，都需要我们用眼、用手、用心去呵护！

（来源：护理时间）