（原创技术）最强血滤机临床应用，CVVH模式下的人工肝技术

“最近一直在看一本书，有点着迷，所以更新的慢了。现阶段会潜心的写中药导致的单纯胆红素升高的肝损。这里患者有服药病史，有明确的肝损，胆红素升高转氨酶不升高，有病理，有人工肝技术的创新，有好的治疗效果，应该是值得推广的。”

2020年11月2日，晚九点手机电话响起。

接通电话，“患者，男，82岁，慢性肝衰，急性加重患者正在办理住院，需要抢救，快过来吧？”

“好的。”

从挂断电话到到达医院用了半个小时。

走到急诊监护室门口时，当班医生已经在给家属签署知情同意书。

很喜欢的问候，“来了？”

“嗯。”

9：35分

换好内衬和白大褂，坐到办公桌前查看患者的实验室检查。

当班医生汇报，“知情同意书已经签好，一次性手术衣、深静脉包、血滤机等已经准备好。”

“嗯”

患者，男82岁，因“胸闷、憋气全身水肿10天入院，加重伴皮肤黄染2天”入院。

肝肾如下：

心电监护：心率60、血压120/80、呼吸14、血氧饱和度100%（吸氧2L/min）。

影像学：

电话响起，科主任：“你认为患者肝衰是什么原因导致的？”

“患者单纯胆红素300，转氨酶不高，两种可能，一患者肝衰，达到胆酶分离，没得救；二患者存在单纯瘀胆，ct无结石，可能存在微小胆管的阻塞，符合土三七等中药导致的可能，患者有服中药病史，现给予降低胆红素治疗能缓解患者现在的不适，挽救患者生命。”

“好”

挂断电话。

降低胆红素最好的方案，血浆置换和胆红素吸附，血浆置换存在大量输入异体血浆导致过敏和感染的可能，患者年龄大存在风险，确定采取胆红素吸附。（这让我避免了一个大坑。患者黄疸好几个月，急性加重。需要快速处理的是急性升高的这部分胆红素，慢性升高的这部分不能完全下降，具体原因下面讲。）

10：00

确定治疗方案后，立即穿上一次性手术衣，给予患者股静脉穿刺。

穿刺过程顺利。

10点10分开始寻机

胆红素吸附虽然是闭环，感染发生率降低且回输患者自己的血浆，避免了过敏，但是操作比血浆置换要复杂的多。

第一步机器模式的选择

首要问题就是机器没有胆红素吸附这个模式，要在现有模式的基础上，创造出胆红素吸附模式。

各医院采取血浆分离模式做胆红素吸附，对于这个患者也不适合，因为患者存在肌酐的升高，肾脏功能差的情况。

患者胆红素的升高是慢性升高急性加重，如果过快清除会导致胆红素脑病，胆红素吸附较血浆置换具有更高的稳定性。

也就是说患者做完胆红素吸附可能需要继续做持续床边血液净化。

基于大量的临床经验，采取CVVH模式下前置换给予患者血浆分离后胆红素吸附，后躲避前置换回输自体血浆的模式。

操作和表达一样复杂。

患者年龄大，外设管路液体接近500ml，一次丢失这么多液体，成年男人都会不适，更何况患者年龄大，病情重，所以采取一次性链接动静脉的方式。

患者胆红素高，年龄大，抗凝是影响治疗是否能顺利进行的关键，且整套管路2万多，谁也承担不了中途停机，患者更承担不了500ml血液的丢失，所以采取先预约400ml血浆做保障，在给予治疗的方案。

把所有可能风险将至最低。

11点20分治疗开始，患者无不适。

半小时后机器稳定，照下来这张肉眼可以确定治疗效果的照片，吸附效果良好。

凌晨2点半治疗结束，3点下机。

老人没有什么不适。

凌晨三点的夜晚安静，带着寒冷。

给主任发微信，一切顺利。

主任回复，“嗯”

第2天8点接班，一天都在等待患者的肝功结果。

等待的过程异常艰辛，三点下机，五点抽血，需要肝功结果评估治疗效果。

焦急中，主任查房，感觉查了很久，到达这个病人，病人的肝功出来了。

总胆红素下降30%，问患者治疗有效果？

病情减轻了？

到达这个病人，主任问，“…，过来分析一下吧？”

“我坚持认为患者存在瘀胆，不是胆酶分离，患者预后良好。现人工肝后，直胆下降明显，间胆升高，存在急性加重的情况（这是错误的，后面分析）。”

“如果继续加重还需要做吗？患者胆碱酯酶4344？白蛋白不高29？凝血正常？AFP正常？”

“如果继续这个趋势升高，做也没用。患者肝功能正常，AFP如果不存在肝细胞的损伤，可以不增加，我坚持认为患者肝功能正常。”

“肝纤维化指标层粘蛋白291、透明质酸1659？”

“只能代表患者存在慢性肝损伤，可以是胆管系统受损 ，支持诊断，淤积性胆红素升高。”

“患者加重了？”

“直胆的下降幅度小于我的预期，可能于患者肾功差有关。间胆升高，让我不能接受，具体原因不知，加重可能性大。”

“下一步诊断？”

“我认为肝穿刺可以诊断。”

被主任死亡追问，其实我心里很忐忑，如果真的达到了肝衰竭呢？

我看老爷子的一般状态，真的不至于，我更坚持于淤积性胆红素升高，中药导致。

查完房，以为已经应付了主任，没想到下午主任把我叫到办公室问，“你怎么解释腹部CT上的积液？”

看着腹部CT上的积液，迟疑片刻，“腹部积液证明了患者慢性胆红素升高，病人腹胀可能已经很久了。换句话说，患者间胆升高可能与在吸收有关，这个积液和胆红素有关，渗透压导致。”

我跑监护室问了患者“腹胀多久？”

“一个多月。”

回到主任办公室主任继续问“预后？”

“我认为如果间胆继续升高，救不了，如果下降一周就能出院。”

第3天的结果

继续升高，胆幅度明显下降。

第四天

直胆、间胆明显下降，在好转？

主任笑着问“怎么样？”

“一周出院，看来不是梦。”

大家哈哈一笑，算是解决了。

病理结果出来：

诊断明确，治疗及时，预后良好

顺便创造了一项新技术，CVVH+HP+胆红素吸附，具体链接方案看图片。

故事如此。