循证医学与整形外科学

循证医学与整形外科学
20世纪90年代初兴起的循证医学( evidence－ based medicine， EBM，)正强劲地推动着全球医学从经验医学模式向循证医学模式的转变、在西方发达国家，循证医学己成为医院、会议、专题研讨会主题。循证医学的概念正频繁地见诸于各类医学文献。在中国循证医学Cochrane协作网、系统评价等也成为人们及杂志关注、争论的热门话题、但任何新事物、新概念、新方法的出现总会导致人们观念和行为上的冲突、转变；一个优秀的理念及其实施和发展，将经受时间和实践的检验并最终给社会、科学的进步带来巨大深远的影响，医学领域尤其如此。
一、循证医学的提出和发展
循证医学的科学根源可追溯到19世纪中叶的巴黎、甚至更早的中国乾隆时代、著名英国流行病学家、内科医生 Archie Cochrane 1972年在其专著《疗效与效益：健康服务中的随机对照试验》中指出：“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其它任何证据更为可靠，首次讨论了医疗服务中如何既能做到既有疗效、又有效益的问题。到了80年代，许多人体大样本随机对照试验结果发现，一些理论上应该有效的治疗方案实际上无效或害大于利，而另一些似乎无效的治疗方案却被证实利大于害，应该推广。例如心血管领域的临床试验证实，利多P因虽纠丁心律失常但增加死亡率、而日β阻滞剂在理论上纠正心律失常不及利多二因，但实际上显著降低心肌梗死的死亡和再发、 1987年Cochrane根据妊娠和分娩长达20年以的随机对照试验以及卫生评价方面的随机对照试验结果而撰写的系统评价（Systematic reviews， SR），成为随机对照试验和卫生评价方面的一个真正里程碑，从而为临床治疗实践提供可靠依据，并对临床医学产生了广泛和深远的影响。
1992年加拿大麦克玛斯特大学Devid Sackett教授及同事在长期的临床流行病学实践的基础上正式提出了循证医学的概念，同年在英国牛津成立了以己故Archie Cochrane博士姓氏命名的英国Cochrane中心，1993年英国牛津正式成立国际Cochrane协作网，其目的是制作、保存、传播和更新医学各领域的SR，为循证医学实践提供最佳证据，其主要产品是Cochrane图书馆，以光盘形式一年4期向全世界发行，成为公认有关临床疗效证据最佳二次加工信息源。
不到10年，循证医学的理论体系、技术体系己逐渐形成，其实践应用更是随着国际Cochrane协作网的建设和微机网络技术的突飞猛进而不断完善，并在临床医学领域迅速发展，成为当前国际临床医学的热点之一。我国于 1996年在华西医科大学开始筹建中国 Cochrane中心。1997年7月被卫生部批准成为中国循证医学中心，1999年 3月正式注册成为国际 Cochrane协作网的第13个成员国之一，不失时机地将循证医学的理论和实践引入中国、作为国际Cochrane协作网的成员之一和中国与国际协作网的唯一接口。
二、循证医学的基本概念
循证医学意为“遵循证据的医学”，Deid Sackett教授在 2000年新版“怎样实践和讲授循证医学”中，再次将它定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施”，其核心思想是：在临床医疗实践中，应尽量以客观的科学依据结果为证据制定患者的诊治决策，即临床医生的专业技能与当前系统研究所获得的最佳结果有机结合，以患者为对象查找证据，严格评价，综合分析，将最好的证据应用于临床实践。
最好的研究证据主要指来自临床和基础的研究、尤其是以患者为中心的临床研究，包括准确的诊断性临床试验研究（包括临床检查）；预后指标的强度研究；治疗、康复、预防措施的有效性和安全性研究、临床研究新证据不仅可以否定曾经己被接受的临床诊断性试验和治疗方案，也将随时可被更强、更准确、更有效和更安全的新证据取代、临床专业技能是医生长朋积累的对个体患者的诊断和治疗反应的经验；患者的选择指患者对诊断和治疗方案的特殊选择和需求，每个患者都可能有不同的选择。
优秀的临床医生制定治疗方案时应能有机地结合上述三类要素，缺一不可。如果忽视医生个人的临床专业技能和经验，临床实践将有被外在证据左右的危险，因为再好的证据也不一定适合或适用于所有患者，应该对研究的对象、方案和结果进行辩证的分析和评价，结合具体病例采用有效、合理、实用和经济可承受的证据。如果没有适时使用当前最好的研究证据，临床实践就将有陈旧过时、弊大于利乃至危及患者的风险、合格的临床医生必须真心诚意地服务于患者，临床泱策时充分考虑患者的要求和价值，制定出最佳的治疗方案。
循证医学不是一门难以实践的医学、临床一线工作的临床医生己开始不自觉地实践循证医学，利用难得的时间，高效、有选扦地获驭以患者为中心的临床研究证据、但要保持知识更新、随时掌握最好的证据实践中很难做到、国际Cochrane协作网的Cochrane图书馆资料序，丁是为了解泱这一实际问题而建立。Cochrane图书馆是治疗研究证据的重要来源，是临床医学各专仆防治方法的系统评价和临床对照试验的资料序、通过查询http：／／wwwcochrane org，可免费获驭Cochrane系统评价摘要、此外，循证医学评述（evidence－ hsed me」Iclne”－Vie。，EBMR）也是很好的系统评价和临床试验的来源。
循证医学也不仅限于随机对照试验和Mata－分析、循证医学的核心是追踪当前最好的外在证据以回答临床期待解诀的问题、简单地认为应用某项随机对照试验（randomized controlled trials， RCT）结果作为治疗的依据和指南就是实践循证医学有较大片面性，例如确定某项诊断试验的准确性，需要寻找可能与之相关的临床疾病的交义性片断研究，而非随机对照试验；解决有关疾病的预后问题，需要对早期患者的随访研究进行考察；有时证据来自于基础医学研究，如遗传学和免疫学、RCT，特别是来自Cochrane图书馆系统评价数据序的S R，为临床医生提供了更多和更有用的信息、更少误导，己成为目前判断治疗方案是否利大于弊的“伞标准”、因此，当需要解决临床疗效的有关问题时，应避免使用非实验性方法得出的结论，因其常会得出假阳性疗效的结论、某些治疗方案并不需要RCT（如某些治疗致死性疾病的成功治疗方案），或者说患者不可能有时间等待RCT的产生，所以必须结合实际，认真分析，因人制定、因病制定和选驭当前最好证据。
三、循证医学中证据的质量分级
证据是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质所在、循证医学使用的不是陈口过时的证据，而是当前最好的证据、主要包括来自病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据、治疗研究依据按质量和可靠程度大体可分为5级。一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Mata-分析；二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察，其可靠性较上述2种降低；五级：专家意见。在没有这些伞标准的倩况下，可依此使用其他级的证据作为参考依据但应明确其可靠性依此降低，当以后出现更高级别的证据时就应尽快使用、非治疗性的研究依据（病因、诊断和预后等）不一定强调随机对照试验。
四、整形外科医生怎样实践循证医学
作为研究者，可用循证医学的原理和方法，提出临床问题，查找己有证据，设计前沿性的RCT，获得证据，指导实践。作为使用者：（1）针对具体患者提出临床问题；（2）全面收集有关证据；（3）严格评价研究证据；（4）结合自己的临床经验和患者的特点和需要，将评价结果应用于临床实践：了解研究结果是什么是否正确可靠？是否适用于处理自己的患者？（5）对这一临床诀策的应用效果进行追踪和再评价，修正失误、发现更好的方法，进一步完善证据井中此提高自己的临床技能和水平。
作为整形外科医师为什么需要了解、学会和实践EBM？一个整形外科医师重视自己的手术经验，这些经验是经过多少日日夜夜的辛勤芳动所积累的，来之不易，也是非常宝贵的、但在经验总结中不免存有非科学部分，要以证据为基础找出其中科学核心，得出正确的结论，用以指导今后的实践。这还不够，因为除了上述内源性信息外，我们还需大量外源性信息，后者包括有关文献、计算机数据序资料以及病人的正常要求、生活质量以及满意度等。Rosentaerg等曾提出“临床应用循证医学的实施步骤，首先要对具体病人提出临床问题，其次从文献中寻找外源性证据，严格评估有关的证据和资料结合自己的临床经验和病人的具体特点和要求，实施于临床实践最后对实施结果进行追踪和再评估，修正错误，发现更好的方法”，但是文献众多，也有时间性，有的信息还不够全面，要重点关注其中的方法和结果而不仅局限于该文献的结论，要选出其中合理而有利于病人康复的内容。因此，整形外科医生在临床工作中需要实践EBM。