肛管最全解剖总结+精美图集
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肛管(anal cana] )起自直肠肛门交界处，止于肛门外缘(anal verge) 。
肛管指向后方，其原因是肛提肌的耻骨直肠肌部分如吊索一般将直肠向前牵拉，形成盲肠肛门角。肛管位居尾骨尖前方2~3 cm 稍偏下处，在男性与前列腺尖相对。在肛门外缘，肛管下段的鳞状上皮与会阴部皮肤相续。肛门外缘周围的色素沉着范围大体与肛门外括约肌的范围相对应。肛门外缘的辨认可能较为困难，在男性，会阴呈＂漏斗＂状伸入肛管下部，辨认则尤为不易，但由皮内的肛管联合纵肌纤维所形成的皮肤特征性皱褶为寻找肛门外缘提供了有用的标志。
肛管的构成包括内部的上皮、含血管的上皮下层、内外括约肌、含有纤维与肌组织的支持组织，以及密集的自主神经与躯体神经细胞网络。功能上，肛管为一高压区。成年人的肛管长2~5cm ；其前壁略短于后壁。女性的肛管较短。无活动时，肛管横断面呈卯圆形或三角星形缝隙，而非正圆形。肛门外括约肌附着于会阴体和尾骨，以及其自身的排列，均导致肛管的前正中线与后正中线上压力最高。
毗邻
在前方，肛管的中1/3 借致密结缔组织连于会阴体，后者将前者与男性的尿道膜部与女性的阴道下部隔开。肛管后面与侧面被坐骨肛门窝的疏松脂肪组织包绕，这样的结构特点使肛管能够扩张，但也为肛周脓肿的扩散提供了途径。肛管后方借肛尾韧带附着于尾骨， 该韧带由弹性纤维构成，位于中线上，起自肛门外括约肌中部的后面，止于尾骨。传统上认为肛尾韧带恰处于肛提肌中缝下方，然而两者的位置关系实则更为复杂。
腹腔内面观
MR直肠系膜；ACL肛尾韧带；Co尾骨；LA肛提肌；PX盆丛；CIA髂总动脉；HGN：腹下神经
矢状面
EAS肛门外括约肌；IAS肛门内括约肌
肛尾韧带与手术平面关系模式图
Kinugasa Y, Arakawa T, Abe S et al 2011 Anatomical reevaluation of the anococcygeal ligament and its surgical relevance. Dis Colon Rectum 54:232–7.
指诊可在肛管上段两侧触及坐骨棘。阴部神经行程跨越骶棘韧带在坐骨棘上的附着点，故检查者戴上装有改良型电极的手套， 可测量阴部神经动作电位终端反应时间( motor terminal latency)。
肛管的黏膜上皮
肛管上段的黏膜上皮与直肠类似， 为颜色偏红的柱状上皮；其中含有分泌细胞与吸收细胞，以及众多的管状腺（或称隐窝）。向远端，恰在肛瓣( anal valve) 水平之上，黏膜上皮细胞变为立方状， 上皮颜色变暗。上皮下组织含有黏膜下动脉及静脉丛，具有活动性， 相对可扩张。
内镜下
肛管中部具有6-10 个纵行的黏膜皱襞，即肛柱(anal column ) 。在儿童， 这些肛柱的轮廓较成年人更为显著。肛柱常含有直肠上动脉及直肠上静脉的终末支，另外尚含有数量不定的直肠中血管及直肠下血管。
肛管上段扩张的黏膜下静脉构成了内痔静脉丛( internal haemorrhoidal venous plexus) 。由于存在微小的动静脉联系，在这些扩张的静脉中， 血液氧分压较高，颜色较正常静脉血更红。
在肛管内壁左外、右后及右前象限（ 取截石位观察，约为3 点、7 点和9 点处），黏膜下血管最为显著；此处上皮下组织增厚形成3 个＂肛垫(anal cushion ) " 。尽管其数目与位置不固定，肛垫的存在有助于封闭肛管， 以及控制气体与液体的排出。肛垫在痔的形成中具有重要意义。
肛柱下端形成小的新月形皱襞，称为肛瓣（ anal valve) ， 肛瓣之间的小凹陷称为肛窦( anal sinus) 。肛瓣与肛窦共同构成扇形的齿状线( dentale line or pectinate line) ，与黏膜下结缔组织牢固结合。肛门腺(anal gland ) 开口于肛瓣上的小凹陷， 即肛门隐窝(anal crypt ) 。
这些腺体具有分支，其上皮为复层柱状上皮。肛门腺的囊状扩张向外可穿透肛门内括约肌全层，甚至侵入肛门外括约肌。
齿状线以下的肛管上皮外观光滑，并且往往急剧转变为羊皮纸色的非角化复层鳞状上皮。该种鳞状上皮缺乏汗腺、皮脂腺与毛囊，但含有众多的躯体感觉神经末梢，具有触觉、痛觉与温度觉。该种上皮向下延伸至括约肌间沟( inters phincteric groove) ，即内括约肌下缘一可触及的凹陷。括约肌间沟以下，肛管上皮变为有毛的角化鳞状上皮，与肛周皮肤相续。齿状线以下的上皮下组织中扩张的静脉参与构成外痔静脉丛(external haemorrhoidal venous plexus) ；临床检查中，当被检者按要求用力做出排便动作时， 肛门外缘可见一环状物。
柱状上皮与其下方的鳞状上皮交界区称为肛门转化区( anal transition zone, ATZ ) 。其长度与位置可变，但常常延伸至齿状线以上约1cm 处。肛门转化区上部的黏膜下层含有神经末梢，包括温度觉感受器；这些神经末梢很可能参与控制排便，当肛管上段松弛时，可通过高度特化的“采样“ 机制鉴别直肠下部的内容物。
结构清晰的黏膜肌层从直肠延续至肛管上段。部分来自于肛管联合纵肌(conjoint longitudinal muscle) 的肌纤维穿过肛门内括约肌，转而行向颅侧，与黏膜肌融合，从而形成肛管黏膜下肌层( musculus submucosaeani , or musculus canalisani , or Treilz's muscle) 。
齿状线（即黏膜悬韧带，亦称Parks 悬韧带）处， 连接肛管黏膜下肌层的纵行肌纤维尤为密集， 一方面使得位于该水平的黏膜更为固着， 另一方面亦大体上标志着痔静脉丛的门静脉引流区与体静脉引流区之间的分水岭。另外，附着于黏膜下层的肛管黏膜肌层纵行肌纤维在该层制造出数个“ 间隙 ” 位于近端的黏膜下间隙，自齿状线延伸至括约肌间沟的边缘间隙，以及远端的肛周间隙。
肛管的肌层
肛管被内括约肌与外括约肌环绕， 内外括约肌之间为联合纵肌层，以上结构的总称为肛门括约肌复合体(anal sphinctercomplex) 。近年来，利用肛内超声与MRI , 该区域的解剖结构已被探明。
薄层生物塑化标本
肛门内括约肌
肛门内括约肌( internal anal sphincter ) 呈白色，由大肠内层环行肌末端特化增厚而形成。其肌纤维并非真正排列成环形，而是排列为一紧致的螺旋， 并可随松弛动作而变短、增宽。肛门内括约肌起自直肠肛门交界处，止于肛门外缘以上；其下缘于括约肌间沟处可触及， 与肛门外括约肌皮下部的上界相对应。发自联合纵肌层的肌纤维穿过肛门内括约肌，向内到达黏膜下层。
静息时，肛门内括约肌处于紧张性收缩状态，但进行反射活动时会发生松弛，这种反射性松弛主要发生于排便过程中。
肛门内括约肌上部一过性松弛发生于直肠扩张时（直肠肛门抑制反射，the rectoanal inhibitory reflex) 及餐后直肠收缩时（采样反射，the sampling reflex) 。肛门内括约肌松弛，使得远端直肠内容物能够进入肛管上段，引起机体对其物理性质的有意识或潜意识的感知；该过程伴有肛门内括约肌下部的持续收缩与肛门外括约肌的收缩，以维持对排便的抑制。直肠肛门抑制反射由肠神经系统主导，但脊髓反射通路亦可能起到凋节作用。先天性巨结肠( Hirschsprung 病）患者不具有该反射。
血液供应与神经支配
肛门内括约肌由直肠上动脉与直肠下动脉的终末支供血，受外来的自主神经支配。其交感神经纤维发自第1~2腰髓， 其副交感神经纤细发自第2~4 骶髓，均经由下腹下丛的分支分布至肛门内括约肌。刺激胆碱能毒蕈碱受体（副交感） 引起肛门内括约肌松弛以及肛管纵行肌收缩， 而刺激a-肾上腺素能受体（ 交感），则肛门内括约肌与肛管纵行肌均收缩。刺激氮能神经亦可导致肛门内括约肌松弛，局部应用硝酸甘油及其他促一氧化氮释放剂治疗各种伴有肛门静息张力过高的病征，便是基于此原理。
联合纵肌
肛管的联合纵肌为直肠壁外层纵行平滑肌的直接延续， 在肛门内括约肌与肛门外括约肌之间下行，其上部被来自肛提肌内侧部的横纹肌纤细加强。该肌层在胎儿时期尤为显著，其厚度超过肛门内括约肌。随着年龄的增长，该肌层逐渐被结缔组织所替代，故老年人该肌层变薄，肌层远端几乎见不到肌纤维。肌纤维在沿肛管下行的过程中远离肌层，去往3个方向：向内穿过肛门内括约肌，抵达黏膜下层；向下穿越肛门外括约肌皮下部的横纹肌，并插入肛周皮肤（其中部分肌纤维环绕肛门口排列），向外穿过肛门外括约肌上部 。
到达肌层最下端的纤维在皮下脂肪中排列成蜂巢状，将肛周间隙与深部的坐骨肛门窝分隔开来。已有学者论述了该肌到达肛门外括约肌范围以外的其他分支，并强调其在维持肛门直肠稳定性中的核心作用。
联合纵肌受自主神经支配，这些自主神经与分布到肛门内括约肌的自主神经同源。排便时联合纵肌收缩，使肛管增宽变短，并使肛门口外翻。随着年龄增长，该肌层发生退行性变，逐渐为结缔组织所替代，即为形成痔的核心因素。该肌层的外延部分为感染的扩散及驻留提供了途径。
肛门外括约肌
肛门外括约肌(external anal sphincer）构成了肛门括约肌复合体的主体部分。该肌为一卵圆形横纹肌管道，主要由I型慢肌纤维构成，适应于持久的收缩。女性的肛门外括约肌较短且较薄。以往认为该肌由3部分（深部、浅部与皮下部） 构成， 此观点现已不再采用，但部分学者仍以上部（深部）与下部（浅部或称皮下部）对其进行描述。肛门外括约肌的上部围绕肛门内括约肌， 最下部围绕肛门内括约肌以下的肛管。
肛门外括约肌上部前面附着于会阴体，后面附于肛尾韧带部分纤维在前、后正中线上呈十字交叉，形成连合。最上部的纤维与其下内方的耻骨直肠肌纤维混合，向前连于会阴横肌，向后连于肛尾韧带。肛门外括约肌下部延伸至肛门内括约肌以下，并被联合纵肌的终末纤维穿过，前方附着于球海绵体肌。与肛提肌和肛门内括约肌相同的是，肛门外括约肌在无活动时亦呈紧张性收缩状态（ 即姿势反射）。
血液供应与神经支配
肛门外括约肌主要由直肠下血管供血，亦接受来自骶正中动脉的一小部分血液。该肌接受阴部神经直肠下支的双侧支配（该神经含有来自第2~4 骶神经的纤维）。阴部神经亦含有至肛管黏膜上皮及肛周皮肤的传入神经。肛门外括约肌上部尚可接受来自于支配肛提肌的神经的运动性纤维（该神经为脊神纤的腹支，其纤维主要来自S3~4 ) 。
直肠下动脉
直肠下神经
括约肌间隙与肛门腺
括约肌间隙( intersphincleric space) 指联合纵肌与肛门外括约肌之间的潜在间隙。通过外科手术可进入该间隙， 实现多种手术探察（例如经括约肌间直肠切除术，以及经括约肌间处理肛瘘） 。
括约肌间肛门腺即处于该间隙内， 为多数肛瘘的起源( Parks , I 961 ) 。成年人肛管平均含12 个括约肌间肛门腺，这些腺体在肛管的周长上均匀分布。其功能尚不清楚，但其分泌粘液（ 成分不同于直肠黏膜分泌物） ，并且借导管与肛管内腔相通（导管上皮与肛门转化区上皮类似） 。导管穿过肌门内括约肌，开口位于肛瓣水平，恰在齿状线之上， 从而将腺腔与肛管连通(Seow-Choe n 和Ho , 1 994 ) 。目前已知, 细菌自上述肛管逆行至以上所述肛门腺，可引起感染；导管的炎性阻塞致使腺体内容物无法自行流入肛管内腔。继而脓性分泌物可沿多种路径扩散，在多个间隙均可形成脓肿和瘘( Pa rk s 等，1976 ) 。
肛管的血液供应与淋巴引流
动脉
肛管由直肠上动脉的终末支及阴部内动脉的直肠下支供血，亦接受来自骶正中动脉的一小部分血液。在中线上，肛管下部上皮动脉皿供相对缺乏，尤其是在后正中线上；当肛门内括约肌张力增高时， 该部分的血供进一步减少。中线上的黏膜上皮与深部结构附着更为牢固，因此肛管内压可能集中施加于中线上。门前认为，以上均是急性或慢性肛裂的好发因素， 而肛裂最常见于中线上， 尤其是后正中线处。
静脉
肛管的引流静脉与供血动脉相互伴行。肛管上段的引流静脉主要为直肠上静脉、肠系膜下静脉的属支及门静-肠系膜静脉系统；部分血液经直肠中静脉回流至髂内静脉。直肠下静脉为阴部内静脉的属支，引流肛管下部包括外痔静脉丛的血液至髂内静脉。
痔
痔( haemorrhoid) 形成于肛垫的支持性结缔组织退化之时，并可导致肛垫向下移位和静脉异常扩张。痔与肛管黏膜下层的松动及供应肛垫的直肠上动脉终末支扩张有关。
淋巴引流
肛管上段的淋巴向颅侧汇入直肠的黏膜下和肌壁间淋巴管。耻骨直肠肌周围的淋巴引流至髂内淋巴结。肛管下部与肛门外括约肌的淋巴汇入腹股沟淋巴结。当考虑直肠下部及肛管来源的恶性肿瘤发生淋巴转移时，以上淋巴引流模式尤为重要。阻断正常的淋巴引流途径，则可导致肿瘤通过不寻常的途径扩散。
神经支配
肛管的神经来自肠系膜下丛的直肠上丛、盆丛的直肠下丛以及阴部神经的肛神经。交感神经的作用主要使肠壁血管收缩及抑制肠壁平滑肌收缩。副交感神经来自骶2~4 脊髓节的骶副交感核，经第2~4 骶神经前支、盆内脏神经、盆丛、直肠丛至直肠壁，使平滑肌收缩、肛门内括约肌舒张（排便） 。
肛门外括约肌是由阴部神经的肛神经支配，该肌收缩和舒张受意志控制。分布于齿状线以上肠管黏膜的感觉神经是随交感神经（来自第11 、12胸神经和第1、2 腰神经）和副交感（来自第2~4 骶神经）神经走行的内脏感觉神经纤维，前者主要传导痛觉冲动，后者传导直肠壁的膨胀感、排便紧迫感觉和痛觉冲动。分布于肛管齿状线以下皮肤的感觉神经是肛神经内的躯体感觉神经纤维，来自于第4 骶神经，感觉敏感，故发生肛管下部的外痔、感染及肛裂时，疼痛明显。
The innervation of the internal anal sphincter (IAS肛门内括约肌) and the circular muscle (CM 环形肌) layer of the distal rectum. Auerbach‘s plexus contains parasympathetic ganglion cells. EAS external anal sphincter（肛门外括约肌）, IRB-PX inferior rectal branches of the pelvic plexus, LA levator ani, LM longitudinal muscle layer of the distal rectum.
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最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 1.4 万
