肾内值班大坑，高钾不处理会被说的很惨

血钾正常范围3.5-5.5mmol/L。

夜班值班，遇到一个 入院血钾6.4，5小时后复查血钾5.8的肾衰竭病人。

忍不住吐槽，6点多管床大夫找我交班——

说：这个病人今天下午入院血钾6.4，刚刚又急查了血，你过一会去看看；

我说：8：00我去看，能出来吧，如果高，检验科会立刻告危急值的；

我问：你上级有什么指示处理吗？高了怎么样，低了怎么样？病人有什么难受吗？

管床大夫答：没有，他血钾6.4 还能到处溜达，病人自己也没说难受的，心率50-60次/min。

我说：好吧，那如果比这还高，我就找总值班吧。

走后，我看了看这个病人。好嘛，所谓的病人刚刚复查，就是下午5:00下班时间刚刚抽血，然后让值班医生去看结果。我没问病人下午什么时候来的。毕竟，可能对于肾内科的高年，这种血钾6.4是小意思。所以正常医生5:00下班，下班的时候再去复查血钾。血钾6.4是小意思，有什么情况让临床刚转2个月，肾内科刚到2天的非本专业规培生处理就OK了。

脑子里过了一下，高钾的风险：主要有发生心脏骤停的风险，然后也会没有力气。这个病人心率50-60, 6.5还能到处溜达，说明这人耐受了？肾内科病人，对高钾这么能忍？

正常处理：增加排出，减少摄入。排出：肾脏肯定不能指望了，那就是增加胃肠道排除：1. 阳离子交换树脂； 2. 腹透、血透，这个麻烦的，只能想想，不找肾内科高年搞不定；3：促进细胞外K向细胞内转运，胰岛素、葡萄糖。但大原理就是书本上讲的，在临床上还没有遇到高钾到需要上治疗的，反而低钾的遇到的比较多。

我觉得，我需要去学习一下肾内科高年对这个病人的处理。

但是，我震惊了。这个病人血钾6.4入院。除了下班抽了个血，什么治疗都没有上。我以为我看错了，前前后后翻了翻病人的治疗医嘱，没发现任何一条治疗高钾的医嘱，所有医嘱都从明天开始，腹透也是从明天开始。

我翻出了他在门诊的结果，只找到2020-10-9在我院门诊的血钾，当时5.7。

我佛了，想了想，难道这就是肾衰病人对高钾耐受的非常人性？

这就是肾内科高年的淡定？

没有接到危急值，8点多去看了看他的报告，血钾5.8。我动脑子想了想，血钾6.5入院，高年不处理，现在血钾5.8，和10-9号差不多。我应该也是不用去处理了。

结果第二天，就被这个病人的负责医生骂了：为什么不处理。毕竟高年，我说老师，他6.5入院，你们的处理是什么？答：他来之前自己做了腹透。

我说，我看病人6.5你们没有处理。而且交班的时候，我问处理方法，你们管床大夫说上级没有交代。而且现在已经5.8，比入院下降了。我以为肾内科病人都耐受了。

问：你有自己的思考没有，不是别人怎么做或者让你怎么做你才去做，你自己有思考吗？你知道高钾怎么处理吗？你去看过病人的血压、心率、问过病人状况吗？

答：我心里想，我的思考就是之前的。没有去看（是的，我就死在这上面了，我后悔死了，幸亏病人没出事，否则我真完蛋。不管怎么样，不管你负责几个病区，哪怕隔得很远，病人一定要去看情况。我当时就想，我就看看病人报告，病人没让护士来找我说他不舒服，我就不用去问他感觉怎么样了。对于有指标异常，关乎心脏、肾脏，有生命危险的，病人生命体征一定要看！！！！）

再答：谢谢老师，我以后注意。

批：你以后？这种高钾病人，会心脏骤停，晚上心脏骤停了怎么办？

答：……（没答，听他说，然后把他之后对这个病人的处理拍照排下来了，以后高钾的病人这个处理）。

以后高钾按照以下流程处理：

治疗首先要评估是否需要急症处理：

1. 出现高钾血症的ECG改变
2. 和/或血钾＞6mmol/L。
3. 就这两条，所以我想不明白，为什么病人血钾6.5入院，啥也不处理，就在5:00下班查了个血，其他的情况我不知道，但我觉得，病人下午刚入院有血钾6.5的情况，为什么不处理，能让5:00抽上血，至少把后续处理交班的时候交代一下，或者你哪怕拉个心电图，但现实什么都没有。我自己也确实没引起重视，血糖30多，对于糖尿病老病人可以不要命。但是血钾6.5对于腹膜透析的CKD5的老病人，也是会要命的。我当时就应该让他去联系上级，当时就应该去看上级有没有处理这个病人。自己对于高血钾的认识不足。

高钾血症的ECG表现，T波高尖，随后出现R波降低，QRS增宽，PR间期延长和P波消失，最后是正玄波。T高尖，QRS增宽，P消失。

高钾血症最主要的危害是影响心脏电传到，主要是心动过缓，甚至骤停。

ECG的敏感性并不高，尤其是合并慢性肾病的患者。严重高钾血症血钾≥6-6.5，即使ECG没有变化也要处理！！！

实际的用药：

（降钾树脂）聚磺苯乙烯钠散 15g 口服，可以让它溶在100ml水里喝下去。，

氯化钠注射液 20ml

葡萄糖酸钙注射液2g 静注。（Ca心肌保护作用）

10%葡萄糖注射液250ml

诺和灵R-人工胰岛素 6u静滴  一般是1U胰岛素对应3-5g葡萄糖（没找到文献支持，听说）。

氯化钠 20ml

呋塞米注射液 40mg 静注  呋塞米，保钠排钾，降低血容量，减轻心脏负担，排钾，肾衰竭病人可用。

英国的指南则推荐 [3]：

• 对于血钾 ≥ 6.5 mmol/L 的严重高钾血症，推荐胰岛素 10U+葡萄糖 25 g（由液体浓度换算）静脉输注；
• 对于血钾在 6.0～6.4 mmol/L 的中度高钾血症，可以考虑使用 10U+葡萄糖 25 g 静脉输注。（所以，可以是10U +10% 葡萄糖 250ml。上面用6U+10% 250ml，可能是考虑患者中国人，外国人的体重剂量较大？）

根据国外的研究数据 [4-7]，使用葡萄糖-胰岛素输注约 15 min 时，血钾开始下降，最大可降低 0.65～1.0 mmol/L，最大效应出现在输注 30～60 min 时，作用可维持 2 小时，随后血钾会反弹。

我国廖二元主编，内分泌代谢病学（第 3 版，P1874）：对于血钾 ≥ 7.5 mmol/L 的严重高钾血症（此时心电图可能已出现宽大的 QRS 波，随时可能出现心律失常甚至心搏骤停），必须紧急处理。可选方案之一为:

• 静脉注射 25%～50% 的葡萄糖溶液 60～100 mL，约 2～3 g 糖加 1U 胰岛素；
• 继以 10% 的葡萄糖 500 mL 静脉滴注，内加胰岛素 15U，一般情况下胰岛素与葡萄糖的比例为 1U：3 g～1U：4 g，以免发生低血糖；
• 对于血钾 6.5～7.5 mmol/L 之间的中度高钾血症，必须立即使用葡萄糖+胰岛素使钾转至细胞内（没有给具体的方案）。

​葡萄糖可以促进胰岛素的分泌，但高钾血症时不推荐单独使用高渗糖降血钾，因为由葡萄糖促发的内源性胰岛素分泌量通常是不足的，不但会影响疗效，且高渗糖对血浆渗透压有一定影响，本身具有一定的危险性。

葡萄糖+胰岛素治疗高钾血症时，最常见且严重的副作用为低血糖，尤其是在合用 β 受体激动剂的患者发生的几率更高。此外，对于肾功能衰竭患者，低血糖的发生可能会延迟，最长可延迟至 6 小时以后 ，对该类患者，应延长监护时间。

两性霉素B多烯类抗真菌药，会导致肾小管集合管的损伤，排钾增多，可能会引起低钾血症，这个要小心，特别是有些感染的病人，吃不好，低钾更要考虑。