【临床基础】低分子肝素皮下注射并发症处理

一、皮下出血

1.原因

1）抗凝剂本身具有抑制凝血因子活性的作用，易引起出血。

2）注射时针头未垂直于皮肤而是成角度刺入，延长针头在组织内行程，增加针头与皮肤和皮内接触面积，扩大组织操作面积。

3）腹壁皮下组织薄的成人或儿童，进针过深刺入肌层，造成不必要的组织损伤。

2.临床表现

瘀点<2mm，紫癜3~5mm，瘀斑>5mm，血肿（深部出血伴或不伴有皮肤隆起）。

3.处理

1）按注射流程操作：使用预灌式抗凝剂，无须排气，气泡在上；使用腹壁皮下注射定位卡，合理选择注射部位，一般选择腹部，避开脐周1-2cm，注射部位为脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右交替，2次注射点间距2cm；有效碘含量为0.45%~0.55%的复合棉签，以穿刺点为中心螺旋式消毒两遍，范围直径≥5cm，自然待干；保持左手拇、食指相距5~6cm，提捏起腹壁皮肤使之形成一凸起皱褶；于皱褶最高点快速垂直进针，毋须抽回血；缓慢匀速推注药液4~5秒，不超过10s，药液推注完毕针头停留10s，快速拔针后不按压。如有穿刺点滴处出血或渗液，以穿刺点为中心，垂直向下按压3~5min，力度以皮肤凹陷1cm为准。

2）记号笔标记皮下出血范围，严密观察并记录。

3）临床上可用于治疗皮下瘀斑的药物有硫酸镁敷贴、水胶体敷料、云南白药、多磺酸黏多糖乳膏等。硫酸镁敷贴主要利用其高渗透压平衡原理，能缓解组织损伤后的反应；水胶体敷料通过减轻肿胀和疼痛，防止组织坏死而发挥作用；云南白药贴及气雾剂能有效减少出血和抑制炎性物质释放；多磺酸黏多糖乳膏能防止浅表血栓形成，阻止局部炎症发展并加速皮下出血吸收；注射时屏住呼吸皮下瘀斑的发生率可明显降低；生土豆片可散淤止痛，消炎解毒，促进炎症吸收。

二、疼痛

1.原因

因素诸多，如本身基础疾病、注射周围环境、注射部位、针头型号（长度、直径）、针头/药液与皮肤间温度差、消毒液刺激、进针角度、进针时呼吸时相、注射剂量以及注射时间等，均可引起疼痛或影响疼痛程度。

2.处理

   1）选择合适的注射部位和体位，避开硬结和瘢痕。

   2）选用拇指和食指提捏皮肤，注射全程保持皮肤皱褶高度不变。

3）非预灌式注射剂注射时，宜选择长度最短、外径最小的针头。

4）患者腹部系皮带、裤带处不予注射。

5）注射时避开毛囊根部。

6）复合碘棉签消毒并完全干后再注射。

7）针头距离皮肤高度适中，以腕部力量穿刺，进针轻、稳、准。

8）注射全程患者感觉注射部位锐痛剧烈或持续疼痛时，应检查和评价注射方法是否得当。

9）选用合适的抗凝剂，一般低分子肝素钙可以减轻疼痛和瘀斑；低分子肝素钠可以减轻硬结、过敏及肝的不良反应；贝米肝素可减轻出血风险；磺达肝癸钠对肾功能影响小，效果低于低分子肝素。长期注射需考虑经济因素。

常用皮下注射抗凝剂：

三、渗（漏）液

1.原因

1）针尖漏液：预灌式注射剂不排气较少会发生针尖滴液，排气易导致注射前针尖药液残留和滴漏。

2）皮肤渗液：药液自穿刺处针眼溢出于皮肤表面，与针尖刺入注射部位过浅、注射后针头停留时间过短、注射部位皮下组织疏松、局部按摩有关，其中针头停留时间过短是主要原因。

2.处理

1）预灌式注射剂注射前不排气，推注前确保空气完全在药液上方，药液推注完毕将0.1mL空气推入注射器乳头以排出残余药液，针头停留10s后快速拔出。

2）拔出后发现皮肤渗液，则需适当压迫，压迫力度以皮肤下陷1cm为宜。

四、过敏

1.原因

1）过敏源可为肝素类制剂或预灌式注射器中的橡胶组件。

2）局部过敏状主要有皮疹，并伴有瘙痒、麻木感。

3）全身性过敏症状较为罕见，低分子肝素的全身反应主要为肝素诱导的血小板减少症（HIT）。

2.处理

1）注射前充分评估患者过敏史，存在肝素类药物过敏或HIT病史者禁用。

2）注射后发生HIT患者，参考阿曲班等非肝素类抗凝药物。

3）皮疹瘙痒明显者，可局部外用糖皮质激素类药物。

4）退热贴含有桉叶油、薄荷油、薰衣草油等成份，外贴应用可降低局部皮温、减慢神经传导速率的同时，兼有止痒、止痛、化瘀、消肿的作用。

五、弯针、断针

1.原因

1）注射前泡罩包装分离及预灌式注射剂拿取方法不当，导致针头弯曲。

预灌式注射剂针头为嵌入式，注射前检查玻璃针管乳头部位有无裂纹，取出过程中避免方法不当导致针头弯曲。若预灌式注射剂为2只装，分离时注意从边角处分离并揭开泡罩，严禁用力掰扯。

2）注射时体位摆放不当，局部肌肉张力高。

3）注射过深，导致针头弯曲或针体折断。

4）注射过程中患者扭动身躯。

2.处理

1）安慰患者，保持原有体位，防止断针向肌肉深部组织陷入。

2）避免情急之下采取抠、挤等方法，造成局部组织红肿、破溃，加重取针难度和局部组织感染，甚至导致断端针头游走、移位。

   3）皮下注射深度应根据患者个体差异、皮下脂肪组织厚度决定，如发现针头弯曲，应立即拨针。

4）断针部分显露于皮肤外，护士可用无菌镊子或蚊钳夹针拔出；断端与皮肤相平，断面可见，可用左手拇、食指垂直向下，按压断针周围皮肤下陷，使断面露出皮肤，右手持无菌镊子拔出；断端完全没于皮下或肌层，可在X线定位下，局部切开取出。

资料来源：

生育与发育