无创通气中的报警问题——宽松Or严格

临床上大家都有这么个感觉，无创呼吸机比有创呼吸机简单。事实也是如此，除了参数设置、模式简单以外，无创呼吸机的报警也比有创呼吸机少很多。报警少最重要的原因是无创呼吸机默认的报警界限比有创呼吸机默认的报警界限要宽松很多。下图是我科使用的无创呼吸机报警参数，我可以保证，购买以后没有人去动过报警参数，我也相信大多数医院的医护人员不会去改动这个呼吸机的报警设置，甚至还有不少使用无创呼吸机的医护人员是第一次看到这个界面。

我们再对比下有创呼吸机的默认报警参数设置。

我相信绝大多数医护人员选择的是“自动”报警设置。对比下这两个呼吸机的报警，如下表所示。

大多数关键报警项目上无创呼吸机的报警范围比有创呼吸机报警范围宽松很多。同样的患者使用有创呼吸机会报警，使用无创呼吸机可能就不会报警。

各位读者觉得严格的报警设置更好，还是宽松的报警设置更好呢？本文就用几个例子来说明这个问题。

下图是一个II型呼吸衰竭的患者，使用无创呼吸机后病情进行性加重直到肺性脑病、昏迷。波形如下图所示。

对于这样一个危重患者，没有出现报警是不正常的现象。简单分析一下这个呼吸波形，明显的不规律，有两种颜色的波形，分别是红色的控制通气，和蓝色的自主通气。控制通气的特点是，每个红色控制通气的吸气时间都是一样的，即设定的1.1秒。而自主通气的特点是，每个蓝色自主通气的吸气时间长短是不一样的，这取决于患者自主呼吸的吸气时间长短。

波形不规律的原因是什么？我降低了呼吸频率，如下图所示。

呼吸频率从设置的20次降至12次以后，波形规律了，只有蓝色的自主通气，患者病情也缓解了。患者自主呼吸频率只有15次/分钟。也就是患者大约4秒钟才有一次吸气。根据无创呼吸机S/T模式的原理，呼吸频率设置为20次，如果呼吸机3秒钟感知不到患者吸气，呼吸机就会给予患者1次吸气时间限定（1.1秒）的控制通气。如果呼吸机3秒内感知到了患者吸气，则是给予1次没有吸气时间限定的自主通气，由患者自己决定吸气时间长短。

对于这个患者来说，自主呼吸15次，也就是4秒钟才有一次吸气。按照20次的呼吸频率设定，呼吸机在第3秒给予控制通气，此时患者还在呼气，那么就出现人机不同步，呼吸机送气效率就很低了，可能大多数气体都通过呼气阀或者面罩的边缘漏了出去，还影响了患者呼气，病情恶化也就可以理解了。当设定的呼吸频率下调至12次以后，呼吸机则是在5秒之内感知不到患者吸气才会送气，与这个患者4秒一次的吸气不冲突，所以人机同步，波形就正常了，病情也缓解了。

那么这个病例什么样的报警参数设置更合理呢？宽松的，还是严格的？

这个患者的问题不是潮气量太低（285ml），也不是分钟通气量太低（6.5L/分），而是无效的红色的控制通气太多。所以我认为，无创呼吸机应该针对控制通气出现的次数进行报警。如果呼吸机通过报警及时告知医生，患者存在太多控制通气，医生及时发现问题，及时调整，就不会导致患者二氧化碳潴留加重。无创呼吸机出现太多的控制通气往往提示患者自主呼吸微弱，无法触发呼吸机送气，或者呼吸频率设置太高。

不过目前的无创呼吸机还没有针对控制通气次数过多的报警，因为有创呼吸机也没有控制通气次数过多报警。但是两者情况不一样。无创呼吸机不能完全按照有创呼吸机的经验来设计报警，因为有创呼吸机的控制通气是高效的，有创通气时可以使用镇痛镇静肌松药来减少患者主动呼气的对抗，并且有创呼吸机往往以不低于20 cmH₂O的压力“强制”送气，保证通气的效率。而无创通气时很少使用镇痛镇静肌松药，患者自主呼吸存在，无创呼吸机的吸气压力也设置的较低，压力高了会漏气增加，也会导致患者不适。所以无创通气中的控制通气往往效率很低。在现在新的无创呼吸机报警设计中，应该有针对控制通气次数过多的报警，尤其是针对潮气量较低的无效控制通气报警。

可能有读者会问，呼吸频率设置20次时，患者潮气量只有285ml，如果把潮气量过低报警设置为300ml是不是可以及时的发现问题呢？

无创呼吸机报警参数最好不要设置到300ml，因为不可避免的大量漏气存在，无创呼吸机监测的潮气量是不准确的，在此前提下设置严格的报警范围不合适。如下图这个病例。

这是个肺大泡的II型呼吸衰竭患者，无创通气潮气量只有150ml。由于担心肺大泡破裂，管床医生不敢上调吸气压力。好在该患者自我感觉良好，人机同步好，呼吸波形规律。继续按照现有的参数设置通气。最终，患者好转出院。

正常人呼吸系统的生理死腔量往往在150ml以上，如果这个患者真的只有150ml潮气量，会很快死于严重的二氧化碳潴留。如果是成人有创通气，我相信很少有人会看到150ml的潮气量，除非有体外二氧化碳清除、ECMO这样的更高级呼吸支持技术。所以可以推测出这个患者的实际潮气量肯定不止150ml，这个150ml潮气量监测是错误的。无创呼吸机因为大多数气体都通过呼气阀泄露，在此背景下监测到的潮气量必然是不准确的，不能看见潮气量低就一味的上调吸气压力。比如下面这个病例。

这是个结肠癌晚期呼吸衰竭的患者，管床医生为了追求相对正常的潮气量，一味的上调吸气压力，直到26cmH₂O。潮气量正常了，但患者出现了严重的胃肠胀气，病情危重。因为26 cmH₂O的吸气压力超过了食道闭合压（cmH₂O），呼吸机吹进去的气体撑开食道进入胃内，从而导致胃肠胀气。将吸气压力下调至18 cmH₂O后，次日患者腹胀缓解，病情好转。

因此，无创通气监测到的潮气量“仅供参考”，不能看见潮气量低上调压力，也不能根据潮气量设定严格的报警范围。

如果按照有创呼吸机严格的报警参数进行无创通气设定会有什么后果呢？如下图所示。

这是一个心内科心衰肺水肿后呼吸衰竭的患者。他使用有创呼吸机的无创通气模块给予无创通气，氧饱和度没有改善。当我去会诊时，我发现他的报警参数是这样的一个默认设置。呼吸机有“分钟通气量过高”报警，和“氧源缺失”报警。很显然，导致患者缺氧没有改善的原因是氧源缺失，而不是分钟通气量过高。那为什么心内科医生没有发现氧源缺失这个看似简单的报警呢？因为太多的次要报警声音和文字信息干扰了重要的氧源缺失报警，导致大家都没有发现主要问题。该患者分钟通气量16L/分，对于这样呼吸急促的患者来说太正常不过了，不该把分钟通气量报警上限设置为默认的10L/分。这个氧源缺失的原因是，氧气插头与中心供氧接口不匹配，管床医生“以为”氧气插头插进去了，其实没有通气。如果管床医生根据患者实际情况设定合理的报警范围，那么自然而然会发现氧源缺失报警，而不会等我会诊时才发现。

最后：无创通气的报警应该是严格的设置，还是宽松的设置呢？答案就是：个性化的设置。默认的报警参数是针对正常人，而使用呼吸机的患者很少有正常人，不能按照正常人的标准设定呼吸机报警。个性化设置报警的目的就是消除次要报警，突显重要报警。从呼吸机厂家的角度来说，无创呼吸机也不能照搬有创呼吸机报警设计，需要根据无创通气的特点设计合理的报警项目。

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