精原细胞瘤的超声诊断

该患者为一36岁男性，自觉右侧阴囊肿大来查，超声检查发现右侧睾丸实性肿物，术后病理证实为精原细胞瘤。

讨论:精原细胞瘤

【病因及病理】

在睾丸生殖细胞瘤中，精原细胞瘤（seminoma）

最常见，约占60％。本病的发病率有种族和地区的差别，白人多于黑人，北欧某些国家如丹麦、挪威、瑞典发病率较高。发病年龄多数在30～49岁之间，较其他生殖细胞瘤的年龄稍大。病因迄今未十分清楚，只知与隐睾、外伤、萎缩和内分泌等因素有关。

从病理组织特点而言，本病可分为三个亚型。

1.典型精原细胞瘤典型精原细胞瘤占精原细胞瘤的82％～85％。发病年龄多在40岁左右，儿童或60岁以上老人少见。患侧睾丸多呈弥漫性肿大，组织切片肿瘤细胞相当一致，为大圆形或多角形，胞膜清楚，胞浆透明，核大、球形、居中，胞核浓染，肿瘤间质如有淋巴细胞浸润及肉芽肿性反应者，一般预后较好。

2.间变型精原细胞瘤间变型精原细胞瘤占精原细胞瘤总数的10％。发病年龄与典型精原细胞瘤相同。切片大部分肿瘤细胞表现为间变或未分化，瘤细胞不规则，大小、形态和染色质部发生变化。恶性程度高，较易发生转移。

3.精母细胞性精原细胞瘤精母细胞性精原细胞瘤占各种精原细胞瘤的8％。好发于50岁以上的老人。另一特点是常为两侧性，约占6％。瘤体大、质地软，有黏液样或囊性区。本病从不发生于隐睾患者，也不与畸胎瘤混合，不发生转移，预后比典型精原细胞瘤好。

【临床表现】

精原细胞瘤的恶性度较低，生长缓慢，发病就诊时间往往较长，发病年龄多在30～49岁。临床症状隐蔽，不易引起患者注意，这就要求医生应多加重视常规检查睾丸，可能做到早期诊断。

常见的症状有:1.肿块睾丸肿块发展缓慢，初起时阴囊表面光滑，保持原有形状，以后逐渐增大，变为硬质肿块，出现不规则的结节，多数为实质性，少数有波动感，多因肿瘤实质坏死所致。其他如原有隐睾，突然出现增大的肿块，甚而已有远处转移。

2.疼痛一般精原细胞瘤并不引起疼痛，初时患者仅有患侧睾丸下坠感，慢慢发展为牵引痛、胀痛等。但当肿瘤实质内出血，睾丸会突然发生疼痛、持续性胀痛、肿大，患侧阴囊红肿，走路或跳动时疼痛加剧。

3.外伤有些患者常诉说患侧睾丸有外伤史，可能由于睾丸肿大，较对侧下垂，容易受到碰撞。4.鞘膜积液睾丸肿瘤可并发鞘膜积水，阴囊肿大，混淆诊断。以往采用穿刺抽液，便于触诊，现用超声、CT，无需穿刺，还能减少肿瘤污染机会5.乳房增大如睾丸肿瘤中有生成内分泌的肿瘤组织，可造成乳房增生。询问病史和体检时应加注意。

6.隐睾不论是单侧或双侧隐睾，均易诱发肿瘤。如在6岁之前进行隐睾手术，或可避免，10岁以后手术，就难防范，了解此情况，有助于诊断。

7.胃肠道症状有些患者诉说下腹部不适、食欲不佳、恶心等胃肠道症状。如再出现腹部肿块，都要怀疑到睾丸肿瘤。

【超声检查】

1.睾丸肿大一般患侧的睾丸均增大，视病变范围和程度，常见是中度增大，轻度大不易引起重视，重度大少见，因睾丸肿大而行使了医疗干预。肿大的睾丸保持卵圆形，包膜光滑完整，较少见到肿瘤侵犯睾丸包膜突向包膜外和侵犯睾丸外组织。

2.睾丸回声异常典型的精原细胞瘤睾丸回声偏低稍弱，如果睾丸还有部分未被侵蚀部分，病变部分与正常睾丸组织尚存在模糊分界，病变区回声偏弱，而正常区域回声与健睾丸一致。如果病变侵及整个睾丸组织，增大睾丸回声偏低，内部稍有不均匀。如果病变是以精原细胞为主，合并有其他类型的细胞时，睾丸回声可不均匀，较杂乱，一些间杂有液性暗区，暗区间有粗而不规则分隔

3.睾丸血流改变精原细胞瘤侵蚀睾丸组织，

睾丸的基本结构挤压、破坏，睾丸动脉原来的分布错乱，一些闭塞一些扩张，还有一些新生血管。声像图见血流增加、杂乱；恶性程度高生长迅速者睾丸血流呈“充血”样改变；睾丸内动脉频谱呈低速低阻型，V:10cm/s左右，R1:0.4～0.5范围内。

4.附睾及鞘膜改变精原细胞瘤一般不侵犯睾丸外组织，极少见合并睾丸鞘膜积液。

【鉴别诊断】

1.临床诊断精原细胞瘤的诊断，仍以详细的病史及体检为基础。查体可见患侧睾丸弥漫性肿大，表面光滑，质硬。

2.瘤标测定在精原细胞瘤应作为常规检查β-HG，B-HCG可在5％～10％精原细胞瘤中出现。但含量不应超过1μg/L，否则应疑有绒毛膜上皮癌的存在。a-AFP应为阴性，如含量增加，表示有其他肿瘤混合存在，LDH在晚期精原细胞瘤中80％患者升高，故以此可监视肿瘤。

3.超声声像图

（1）睾丸结核:当睾丸结核侵蚀整个睾丸时，回声低弱，不易于精原细胞瘤鉴别，但是结核性疾病是源于附睾，附睾受累较严重；当部分睾丸受结核侵犯时，局部睾丸回声低，边界模糊，但睾丸病变邻近附睾病变区；干酪坏死区无血流信号，肿瘤组织内有血流信号。

（2）睾丸炎:急性睾丸炎时睾丸肿大疼痛、充血，睾丸内的血管分布正常；当睾丸内脓肿形成时，其内暗区壁厚，周围血流丰富。

（3）睾丸淋巴瘤:淋巴瘤侵犯整个睾丸，睾丸明显肿大，血流很丰富，淋巴瘤在睾丸小隔内增生浸润，一般不破坏睾丸结构，睾丸内动脉分布尚正常。（4）非精原细胞瘤非精原细胞瘤为主的睾丸肿瘤，可能残留较多部分的相对正常的睾丸组织肿大睾丸回声杂乱、复杂，不是以实质病变为主，而是以液性暗区、囊性、回声不均匀和粗强不等的征象；非精原细胞肿瘤的血流信号较少。

【临床意义】

对睾丸精原细胞瘤的诊断，超声具有独特的优势，不仅能发现病变、病变的范围和程度，而且绝大多数能做出睾丸肿瘤甚至精原细胞瘤的诊断，当然这需依赖于超声医师的诊断经验。

超声的正确诊断，能使患者尽早获得恰当的治疗。超声能了解腹腔、腹膜后、肾门有无淋巴结转移，腹股沟、髂窝的血管旁有无转移淋巴结等病灶，方便术后复查。

参考文献《实用浅表器官和软组织超声诊断学》 主编:岳林先