阑尾根部坏疽穿孔防漏体会
文/西地兰
普外科医生，甭管是业界大咖，还是住院医，都可能绕不开小小阑尾炎。也就是说，这辈子都可能和阑尾炎纠缠。早年由于静脉营养的匮乏，阑尾炎术后一旦肠漏，死亡并不鲜见。不少人在阑尾上翻过船。
在《Schein外科急腹症》上看到一句话，“普外科医生这一辈子可能有两桩事琢磨不透：女人和急性阑尾炎”。
当然了，现在由于静脉营养的普及，以及引流管的改进，阑尾肠漏那也不是个事。但是由于住院时间的延长，总之还是有相当的潜在纠纷风险。
这段时间遇见几例阑尾，就诊较晚，腹膜炎重，保守无望，手术所见那是全程坏疽，有一条直接是脱落了。分别如下几图：
一、阑尾全程坏疽，好像眼镜蛇
二、阑尾坏疽穿孔，根部粪石一塌糊涂
三、阑尾根部自然离断脱落，似乎束手无策
四、阑尾根部处理局部观
五、术前查体腹膜炎较重，术中看到广泛的肠壁脓点及脓苔，这是已经清理之后。
阑尾根部坏疽穿孔防漏体会：
一、大部分阑尾根部坏疽，看起来已经到根部，事实上，适当游离，可见根部还有那么一点点，仍然有望结扎根部。
二、结扎之后，最好荷包缝合，实在缝合不了也不必勉强，适当的网膜覆盖，无厚实网膜也不必勉强。重点还是在于尽量结扎。
三、阑尾根部已经坏疽殆尽，结扎无望，适当清理阑尾残端，清理坏死组织及粪石，有利于愈合。八字全层缝合1-3针，打结不宜太紧，对合密闭即可。
四、术后指力扩肛。事实上，上述三点都有不可抵抗力，也就是说可能结扎不了，荷包不动，甚至盲肠壁非常水肿，缝合之后心里没底。放管之后忧心忡忡。唯有指力扩肛可控可做。此类病人，腹膜炎较重，术后胃肠功能恢复较晚。因此肛门括约肌与回盲瓣之间将形成盲袢。随着术后胃肠液在结肠的堆积以及肠道细菌的产气。肛门括约肌与回盲瓣之间的盲袢压力将越来越大，压力将向阑尾残端外突，由此导致肠漏。术后指力扩肛，释放肛门括约肌与回盲瓣之间的盲袢压力，对阑尾术后防漏可能有相当的帮助。术后胃肠功能恢复早的人，肠漏发生的可能性就很小。如果指力扩肛嫌麻烦，可以用开塞露40毫升塞肛门，一是刺激排便，二是释放结肠压力。阑尾术后，个人不主张大量温肥皂水灌肠，因为可能导致结肠压力快速上升，对阑尾根部愈合不利。
指力扩肛具体操作：润滑指套，一般先一指进入，再二指进入扩张维持3-5秒。对于阑尾根部坏疽穿孔的，肠瘘风险高的，术后第一次查房即进行指力扩肛。
五、上述病例均在腹腔镜下完成，均按以上思路处理，无一肠漏，如期出院。
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西地兰普外笔记最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 2.3 万
