【同行提问】胎停2次，早孕52天，阴道出血24天，有什么好的治疗方案？

    患者，女，怀孕52天，两次胎停育，

阴道出血住院保胎治疗24天，一直打着黄体酮针和绒促，也口服的有保胎药，还有羟氯喹一次2片，一日两次，治疗到现在一共打了9支重组人粒细胞刺激因子针，因为考虑患者有易栓征，一直打着打肝素钠5000iu，12小时打一次，现在孕酮值和血HCG都可以，雌二醇是740，比较保胎期间有点下降，上周复查阴超孕囊大小可以，孕囊张力差，心管搏动正常，今天再次复查阴超孕囊大小是3.5x0.8cm，但是心管搏动微弱。

请老师看看有没有什么好一点儿的办法

人免疫球蛋白针这个阶段怎样应用？

    感谢老师提问，分析该患者既往有2次胎停史，不知胎停具体孕周？是否做过胚胎染色体检查？实验室检查具体项目？有哪些阳性指标？如果考虑非典型产科抗磷脂综合征，必须要有一项实验室检查指标支持诊断，方可用羟氯喹抗免疫治疗。关于非典型产科抗磷脂综合征诊断依据： 中华医学会围产医学分会. 产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识要求，一定要具有抗磷脂综合征中的临床表现与不典型的实验室检查。

    考虑易栓症依据有哪些？如果有阴道出血抗凝剂可改用磺达肝葵钠2.5mg qd，出血期间不用阿司匹林，血止后可加用小剂量阿司匹林50-100mg qd。

    另外阴道出血具体原因？是否有绒毛膜下血肿？需要排除其他因素引起的出血？如果阴道出血为绒毛膜下血肿引起可以孕激素支持治疗，处理原则是预防感染和抑制宫缩为主，除黄体酮针外，可加服地屈孕酮 10mg bid，有抑制宫缩抗免疫作用。可酌情加用间苯三酚160mg  ivgtt qd 3-5天抑制宫缩预防流产。hcg针剂和黄体酮作用机理一样 ，故没必要重复应用，反而会影响血hcg的判断；粒细胞因子应用一般见胎芽胎心停用。

    现在孕酮值和血HCG都可以，具体指标？雌二醇是740，孕52天明显偏低。上周超声报告孕囊正常，孕囊张力差，卵黄囊大小、胚芽长度、囊压差？早孕期胚胎发育指标可以参考陈建明精准保胎理论对超声报告和孕三项指标进行精准判断评估胚胎发育预后，不能靠感性去判断。今天再次复查阴超孕囊大小是3.5x0.8cm，孕囊生长与孕周符合，跟上周比较生长速度怎么样？一般9周之前孕囊平均直径每天1mm，卵黄囊大小、胚芽长度、囊压差怎么样？目前心管搏动微弱，说明胚胎停育风险非常大。

     对于该患者是否可以加用免疫球蛋白，最新专家共识指出，对于常规治疗失败的产科抗磷脂综合征（又称难治性产科抗磷脂综合征），目前尚缺乏高级别循证医学证据的二线治疗方案。最常见治疗方案是低分子量肝素增加到治疗量；在妊娠前开始使用小剂量阿司匹林和羟氯喹的基础上，妊娠期可考虑加用小剂量泼尼松（孕早期≤10mg/天）或同等剂量的其他糖皮质激素。静脉注射免疫球蛋白仅可作为非一线药物尝试。

    对于非典型产科抗磷脂综合征，建议根据个体化风险（如抗磷脂抗体谱、伴有系统性红斑狼疮、既往活产、妊娠丢失或血栓形成等），单独使用小剂量阿司匹林或联合使用低分子量肝素。

     因此分析该患者阴道出血，阿斯匹林不能用，常规治疗方案无效可加用甲泼尼龙8mg qd。使用静脉注射用免疫球蛋白（IVIG）治疗反复流产具有抗感染、抑制炎症介质、细胞因子和免疫调节等作用，阻断对机体组织和细胞的破坏，从而抑制免疫损伤，保护胚胎或胎儿。

   具体用药方案：

   首剂量静脉滴注5% IVIG 25g～30g（0.5/kg），以后每2～3周静脉滴注20g，至妊娠22～24周 ；

   孕后小剂量治疗：早孕后尽早注射，IVIG10g，每周1次，孕10～12周后每2周1次，孕20周后每3周1次，至孕26～30周。

    因免疫球蛋白价格昂贵需对患者有充分的胎停风险告知，根据患者经济情况酌情加用免疫球蛋白或脂肪乳替代抗免疫治疗。

欢迎各位老师参与讨论！