兼收并蓄，独树一帜——中医外治之宗吴尚先的三焦分治法

《理瀹骈文》，又名《外治医说》，为晚清著名医学家吴师机所著，书中详列古今医家外治之法并结合其个人外治经验，“集众家之精样，融外治为一体”，为后世外治临证提供了全新的思路与极具价值的治疗建议。

吴师机，清代医学家，名樽，字尚先，又字师机，晚号潜玉居士。吴氏实践经验丰富，行医数十年，诊病数十万次，患者“地去一二百里，人来五六十船”；他医德高尚，心济天下，设立“存济药局”，施药与传方并行，曾有言“合药施送，以救目前穷人之疾苦；刊书传播，令天下皆观览”，故著有《理瀹骈文》以将所学惠及苍生。

吴氏之作《理瀹骈文》“集众家之精样，融外治为一体”，传注结合，医理精辟独到，在资料收集上更是广罗内外妇儿专著，“参东医之鉴，更采西医之略”，形成自己独特的内病外治思想理论体系，明确“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药”，首倡三焦分治，强调“明阴阳”、“识脏腑”，八纲辨证，审因论证，其中三焦上中下分治为总纲贯穿始终，成为本著最亮眼的创新与特。

外治之理，整体辨证

中医外治法历史悠久，甲骨文《殷墟卜辞》就有药物外治的记载。先秦时期《山海经》中记有药物100余种，外用方法有佩、浴、卧、涂、沫等。《神农本草经》中有水银外用治疥疮的记载。《周礼》载录药物外敷疗疮疡的内容。马王堆出土的《五十二病方》中外敷方70余首。《伤寒杂病论》中亦介绍了许多外治方药，涉及内、外、妇、儿、皮肤各科。晋代葛洪的《肘后方》中收集了大量急救外治方药。晋末唐初的外科专著《刘涓子鬼遗方》外治膏方69首，薄贴方6首。《千金方》亦载录外治方，宋金元时期外治方药除在伤骨科、外科方面，在妇科、儿科中亦有广泛应用。

明清时期，外治方药发展到了较为成熟的阶段，各科医籍中所载外治方药内容颇多，对外治法理论的探讨亦趋成熟，就其治疗疾病的范围来看，大致分为外病外治、内病外治两大类，外病外治大多在外科、伤骨科、眼科、耳鼻口齿科以及妇科的某些疾病中应用，并形成了较为成熟的有效方法。如明代陈实功《外科正宗》中对痈疽的论述：“痈疽不论上、中、下，唯在阴阳二症求”，“痈疽虽属外科，用药即同内伤”。外治法专著最早是1805年程鹏程所撰写的《急救广生集》，因其为急救而设，载方简便易得。

吴氏所著《理瀹骈文》一书，收外治方达1500首，涉及内、外、妇、儿、皮肤、五官等科，在前人学术经验的基础上，结合自己临床实践，创立了内病外治的理论。其外治理论的渊源可追述到《内经》、《伤寒杂病论》以及历代名家对外治法的论述。

在《理瀹骈文》开卷便提出：“外治必如内治者，先求其本。本者何？明阴阳，识脏腑也。”强调导致疾病的根本原因在于气血阴阳的失调，因而外治和内治一样，也是通过药物来调整失衡的气血阴阳，以达到治疗的目的。

吴氏认为外治与内治，方法不同，其理同一，提出“虽治在外无殊治在内也”。为此，吴氏认为“外治非谓能见脏腑，然病之所在，各有其位，各有其名，各有其形，凶者之兆也。位不能移，名不能假，形不能掩，此即脏腑之告我，外也即内也”。

人体之毛窍在外，脏腑在内，遍布于全身的经络系统使之相互联系。药性能通过肌肤、孔窍等处深入腠理，由经络直达脏腑，从而发挥治疗作用，所以“由毫孔入之内，亦取其气之相中而矣”，“外治之理亦即内治之理”等论述。整体观念，辨证施治，内治外治，其理同一的思想。这是吴氏内病外治的理论基础。

值得注意的是，吴氏虽大力倡导外治之法，于书中遍数外治之善，却并未摒弃中药内治之法，“所以与内治并行，而能补内治之不及者此也”，“汤液内治犹在暗室也，膏药外治犹在大庭广众之地也。暗室人所不见，大庭广众之地见之。故内治可蒙，而外治不可蒙。然易于补过在此，不蹈重咎亦在此”，“以外治佐内治，能两精者乃无一失”。

内病外治，当分三焦

至明清时期，温病学派独领风骚，吴鞠通将温病传变与脏腑病机联系起来，提出将温病分为上焦（主心肺）、中焦（主脾胃）、下焦（主肝肾）三个阶段，体现了温病从上而下的传变规律，形成“三焦辨证”的理论体系。而吴氏《理瀹骈文》内病外治法则依托这一理论，汲取张从正、孙奎等前贤有关三焦的思想精华，进一步发展演化出三焦分治思想，成为外治法舞台上又一理论创举。

吴氏指出“内治者何以外取也，不知亦取诸气而矣。”认为三焦为气机升降出入之通道，又是气化之场所，故内病外治，以上、中、下三焦分治为纲要。

吴氏将人体纵向分为三部，即上中下三焦，主张头至胸为上焦，上焦心肺居之，胸至脐为中焦，中焦脾胃居之，脐至足为下焦，下焦大小肠、膀胱居之，三者皆“以气为贯”主张三部应三法，根据病位施治。自横向分为在表、在里、在半表里三部，与上、下、中焦治法相应。

吴氏明确提出外治法，必先辨病位，根据病位分别论治。三焦疾患上用嚏、中用填，下用坐，尤捷于内服，然三焦分治也可以灵活运用，“上焦之症下治，下焦之症上治，中焦之症上下分治，或治中而上下相应，或三焦并治。”

上焦之病，嚏法为捷

吴氏认为，“宗气积于上焦”，“上焦如雾”，“上通天气，主纳而不出”，上焦通天气而主宗气，而嚏法具有散邪解肌之功，可“散上焦之雾，通天气，而开布宗气以行呼吸”，其理出于经“气出于脑，即不邪干”，“其高者，因而越之”。

《幼学琼林·卷一·天文》又有“气之轻清上浮者为天”之言，因而“大凡上焦之病，以药研细末，搐鼻取嚏发散为第一捷法”。《医学心悟》有汗、吐、下、和、温、清、补、消八法。吴氏取其五法以应五行，又言“盖一嚏实兼汗吐二法”，且嚏法发散亦兼升提之功，在治疗发热、恶寒并泄泻之病时“一法两用，较服升药尤速”，足可见其效用之强。

此法之功在现代临床亦多有记载，如王远华以朝天椒、皂荚、鹅不食草各10g炒焦研末取嚏，有效取出小儿鼻腔异物，金鸿斌以牙皂、细辛各10g研末吹入患者鼻腔取嚏，有效治得女性气厥一例。此外，治疗上焦之病，尚有涂顶、敷额、罨眉心、点眼、塞耳、擦顶及肩、扎背、握拳、敷手腕、涂臂之辅法

中焦之病，填法为捷

吴氏云“营气出于中焦”，“中焦如沤”，“中焦在胃之中脘，上通天气，下通地气，主出而不纳”，且脾胃为后天之本，为五脏六腑之气上下运行之枢纽、全身精微输布之关键，故吴氏对顾护脾胃尤为重视。

“无论何病，总以一膏先顾脾胃，使脾能健运，则饮食增而精气自足。虽有外侮，亦可御矣”，“（脾胃）奉养莫贵于血”，而炒熨、煎抹与缚之法“理脾胃者也”，可“疏中焦之沤，通天气地气，而蒸腾营气，以化精微”。

在《内经》阴阳“以平为期”，益“通调气血”的启迪下，灵活运用“摩之浴之，薄之劫之，开之发之”（《素问·至真要大论》）等经旨，提出“中焦之病，以药切粗末炒香，布包缚脐上为第一捷法”，强调“此法无论何病，无论何方皆可照用”，并将填法详分为敷脐、熨脐、灸脐、罨脐、贴脐等类。后世将其统称为“脐疗”法，并在此基础上发展完善，使之更有利于临床推广，其治疗涵盖内、妇、儿等各科，由脐循经络贯于五脏，使人体各个部分交互联系，达成显著疗效。

另，书中载“干姜、白芥子敷脐者，以口中辣去之”，以药敷脐，口中觉辣味，因《伤寒论纲目·卷三》有云“脐者，先天之气所存也”，脐为胎儿先天纳食之处，口为人体后天纳食之处，脐通于脾胃，脾胃又开窍于口，故有“由脐而入无异于入口中”之论断，这一则解释了吴氏择“脐”填药之缘由，二则进一步证实了书中强调的“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳…虽治在外，无殊治在内也”，内外治法药、理皆同之理。

下焦之病，坐法为捷

吴氏云：“卫气出于下焦”，“下焦如渎”，“下通地气，主出而不纳”，而坐法可以“决下焦之渎，通地气而流行卫气，以司开阖”。其理同经言“其下者，引而竭之”，又与程允升“气之重浊下凝者为地”之言相应，故“下焦之病，以药或研或炒，或随症而制，布包坐于身上为第一捷法”。

吴氏云“一属前阴，一属后阴，凡有病宜从二便治者仿此”，下焦通于地气，二阴之口皆开于下焦，故“下部之病，无不可坐”，且坐法相较于其他二法又有其独特优势，“若内服药不能达到，或恐伤胃气者，或治下须无犯上、中者，或上病宜釜底抽薪者，更坐为优矣”，“治老人、虚人、产妇便秘，用导法最妥”（导法是将药物塞于肛门内以治疗疾病的一种外治方法，亦可归于坐法一类），如“血崩脱肛或久痢人虚者，不敢用升药，用补中益气煎汤坐熏”，有气虚有实者，又可予峻药坐熏而不至元气大伤，故坐法之益可见一斑。

此外，坐法在现代临床亦多有涉及，如于忠和予黄柏五倍子汤熏蒸法治疗痔疮20例，治愈率达90%，何湘益予中药熏蒸法治疗慢性前列腺炎Ⅲb型40例，取得良好疗效。另外，下焦病治法还有摩腹法、暖腹法，兜肚法，以及命门、脐下、膝盖、腿弯、脚跟、足心诸法等。

三焦之法，相互为用

吴氏创新性的将各外治方法提升归纳为上、中、下三焦分治，却并未割裂三焦之间的关系，而是强调三焦之间的联系性，“此三法虽分上、中、下三焦，而凡上焦之症下治，下焦之症上治，中焦之症上下分治，或治中而上下相应，或三焦并治，其法俱不出于此”，三焦之症囊括了一切病症，任何一焦的病症除从本焦论治之外，也可通过对其他两焦的相关调治而达到治疗的目的。

此外，从升降理论角度阐释了三焦相互联系而治疗疾病的原因：“嚏法，开也，在上在表者也，可以宣发阴阳之气也。坐法，合也，在下在里者也，可以收纳阴阳之气也。炒熨、煎抹与缚之法，枢也，在中兼表里者也，可以运转阴阳之气也。”“嚏法可以升清…亦可降浊气从上而下也…坐法可以降浊…亦可以生清气从下而上也…炒熨煎抹与缚之法，可以升降变化，分清浊而理阴阳，营卫气，通五脏，肠胃既和，而九窍皆顺，并达于腠理，行于四肢也”。

这种观点并非一家之言：如《洗冤录》中有炒盐熨胸背以治疗霍乱之法，《证治准绳·杂病》亦有以提气降食（嚏法）治疗食郁之说；现代临床文献中同样有相关论证：李德浩等取皂荚、冰片3∶1比例研末取嚏以治疗痛经，解维功等以嚏法治疗膈肌痉挛，陈立昌等以隔药灸脐法治疗肾气亏虚型慢性前列腺炎，均取得显著疗效。

外治之方药

汤丸有效，皆可制膏

吴氏把许多行之有效的内服汤丸剂改制成膏方外用。认为病人不外气滞血瘀及阴有寒湿，阳有燥热。而内治有效之方，只要应用得当，外治也必然有效。内服汤药常寒热并用，外治据此亦有贴温膏敷凉药，如黄连解毒、木香导滞、竹沥化痰等功效，内外治皆同。

但并不是所有的内服方药都能熬膏，必须结合外治用法的特点随症而变。《理瀹骈文》中介绍了二十一个膏方，适应症亦相当广泛。有关膏药的作用，总结为：一是拔，二是截，即“凡病所结聚之处，拔之则病自出，而无深入内陷之患；病所经之处，截之则邪自断，而无妄行传变之虞”。

膏中之药，味厚力大

吴氏提出膏中用药须用药味厚重者，方能有效；药性平和之品，效能甚微，故主张“运用药物组方，就中去平淡无力味，易于他方厚味之品”。

吴氏常用厚味药有以下几种：

吴氏博极群书，依承经言，求圣贤意旨，明造化之会归，师古而不泥古，“前贤相传之法，吾故可尊而行之，前人不传之法，吾亦可变而通之”，竭毕生之所得，通达万变，以期达到孔子“吾道一以贯之”的境界，“阅十数寒暑”而成此书，方随症列，法在其中，成为我国医学史上第一部内容丰富、效果显著、经济易行的外治全书，实无愧于“外治之宗”之盛誉。其内病外治的学术思想和他的外治法，至今对中医临床有积极的指导意义。

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