【温故而知新】缩宫素在剖宫产术中和术后的使用

首发：妇产时间

      这是同道老师们给我的命题作文，和大家分享一下我自己的总结，欢迎指正。

      缩宫素可以称得上是产科的“神药”之一，在防治产后出血中发挥重要作用。在剖宫产术中无论是国内教科书还是国外指南，都把它列为一线宫缩剂建议常规使用。然而所谓“是药三分毒”，缩宫素也有它的副作用。如何更好发挥缩宫素的作用，同时尽可能减少它的副反应，是每一个产科医生都必须掌握的知识。

      目前临床上使用的缩宫素制剂有两种：缩宫素和卡贝缩宫素，后者是合成的长效缩宫素。关于这两种药物的一些基本参数的比较总结于下表：

从表中可以看到，缩宫素制剂，无论长效还是短效，都具有作用温和、起效快的特点，但对子宫下段无作用。这意味着，假如剖宫产术中发现明确的宫体收缩良好但下段收缩欠佳，使用缩宫素并不能解决问题。

那么第一个问题来了，什么时候应该用缩宫素呢？

首先，缩宫素是各指南和教科书推荐的预防产后出血的药物，起效快、作用温和以及没用明显的使用禁忌症是重要原因。因此，当病人存在产后出血、特别是宫缩乏力高危因素的情况——如双胎、巨大儿、羊水过多时，断脐后可以使用缩宫素，这样可以一定程度上减少因宫缩乏力导致的大量出血。

需要注意的是用法。上面以及提到，缩宫素多子宫下段无收缩作用，如果采取子宫肌层注射的方式，应该在宫体部进行注射，推荐从切口上缘向肌壁内注射，这样可以避免注射针眼渗血还要额外缝扎的尴尬局面。用药剂量10-20U已经足够。

众所周知，剖宫产中使用缩宫素还可以静脉滴注，用量各医院有不同。有的地方习惯将10-20U缩宫素加入500ml生理盐水中进行滴注，敝单位的习惯是10U缩宫素加入100ml生理盐水中滴注。再次提醒大家注意：静滴时缩宫素的实际用量并不取决于加入补液中的缩宫素的剂量，而取决于静滴的速度。关于这一点，涉及到缩宫素的副作用问题，后面还会详细叙述。

卡贝缩宫素同样是推荐用于预防产后出血的宫缩剂，特别是在具有高危因素的择期剖宫产中。药理研究显示：使用卡贝缩宫素以后，子宫平滑肌的收缩频率和幅度都比催产素长。由于只能单剂使用，我经常和年轻医生开玩笑：碰上宫缩乏力或真的产后出血时，先把卡贝缩宫素推了，用完就不用惦记它了。卡贝缩宫素的作用维持时间和半衰期均显著长于缩宫素，因此，除了预防性用药，也可以在宫缩剂组合应用时发挥作用——它起效快，作用时间长，可以为进行其他止血处理争取时间。

宫缩剂的作用持续时间最长不超过3小时（卡前列素氨丁三醇持续作用最长2小时，麦角新碱持续作用最长3小时），这意味着术后存在宫缩乏力高危因素或术中已经出现宫缩乏力、甚至靠药物维持宫缩的病人，在返回病房后很快又会面临宫缩减弱的情况。

怎么办？

有的人说，兵来将挡水来土掩，宫缩不好，出血多就对症处理，不是还有可以重复使用的卡前列素氨丁三醇、麦角新碱、米索前列醇……吗？可是这样一来，估计值班医生要整晚“仰卧起坐”了——相信大家都碰到过很多用药就宫缩很好，药物作用时间一过又宫缩乏力继续出血的病例。每当又出现宫缩乏力，护士就叫你起来处理，再好脾气、忍耐力再强的人也要崩溃了吧？

有没可能尽量减轻夜班同事的负担呢？

有——小剂量缩宫素持续微泵静脉注射。

传统的缩宫素给药方法无外乎肌肉注射和静脉滴注，基本不会静脉注射，尽管这种用法也是说明书许可的。我第一次接触微泵静注缩宫素是在使用Bakri球囊的病人，用过这种“神器”的同道都知道，进行宫腔填塞时是建议配合缩宫素维持注射的，这样可以更好地起到压迫止血的作用。

后来，我们发现，在一些全子宫收缩欠佳的病例，例如合并子宫腺肌症的病例，单纯使用小剂量缩宫素维持，效果也非常好。大部分病例在开始微泵静脉注射缩宫素以后很快出血就不多了，而且可以长时间保持比较好的宫缩。于是这个处理方案就被我们保留了下来。

      小剂量缩宫素持续微泵静脉注射好处非常多：一是输液泵大部分医院都有配备，获取方便，可以随时使用，具有推广的价值；二是该用药方案液体量很少，通常我们会将10U缩宫素加入50ml生理盐水，即使持续24小时注射，入液量也不多，特别适合对容量控制有严格要求的病人如重度子痫前期——对其中一些特别危重的病例，我们常采取双泵同时给药的方法：一手硫酸镁，一手缩宫素，既可以满足容量控制的目标，又可以解决解痉和加强宫缩的矛盾；三是小剂量使用，可以最大限度避免药物副作用。我们使用输液泵静脉注射缩宫素，速度一般为2.1ml/小时，相比而言，有时为了预防出血或者控制快速出血，术中往往一通缩宫素狂轰滥炸，给药速度非常快（特别是静脉滴注缩宫素），病人在短时间内接受大剂量缩宫素，经常出现头痛、潮热、胸闷以及低血压等不良反应，而小剂量缩宫素持续注射基本不会发生这些现象，病人依从性因此得到提高。

说了一通缩宫素的好处，最后要提醒各位同道，用药需谨慎，否则一不小心就会阴沟翻船。

缩宫素有什么不良反应？

说明书上是这样说的：大剂量应用可引起高血压、水钠潴留和心血管副作用；快速静脉注射没有稀释的缩宫素，可导致产妇显著的短暂的低血压、心动过速或心律失常。

而对于卡贝缩宫素则有：常见不良反应为恶心、腹痛、瘙痒、面红、呕吐、潮热、低血压、头痛和震颤，不常发生的不良反应包括背痛、头晕、金属味、贫血、胸痛、呼吸困难、寒战、心动过速和焦虑。我们在术中最常碰到的是面红和低血压。

药物性低血压是产科医生尤其是具有剖宫产主刀资质的医生需要特别警惕的。由于经常作预防性使用，我翻看过我们术中断脐后使用了缩宫素和卡贝缩宫素的病例的麻醉记录，在用药后确实有很明显的血压下降。本来预防性用药的病例大多存在宫缩乏力和产后出血的高危因素，此时一旦出现低血压，如何鉴别是医源性的还是真正的血容量不足呢？

仅和大家分享一下我个人的体会：

第一，术中用药需及时和麻醉医生沟通，加强监测。作为主刀医生一定要熟知各类宫缩剂的作用原理和主要不良反应，一旦用药，必须及时知会麻醉医生，特别是如果合作的麻醉医生不熟悉产科手术，一定要把药物最突出的副反应告知，并提出监测要点。举例来说，一个病人使用了卡贝缩宫素，静脉注射时就应通知麻醉医生，假如用药后宫缩乏力无明显改善，要考虑提醒麻醉医生注意血压。一如使用前列腺素制剂时要提醒麻醉医生注意血压和防误吸。

第二，主刀医生要实时评估术中出血量，对病人的容量情况必须保持清醒了解，否则一旦低血压出现，很可能无法判断究竟是药物引起的还是真正的血容量不足甚至失血性休克。

       第三，当你认为判断病人的出血量可能存在困难或者明显偏差时，如果术中存在宫缩乏力，要酌情考虑优先使用对血压干扰小的药物，如麦角新碱（目前重新进入临床的马来酸麦角新碱，说明书用量为每次0.2mg，我们按这个剂量使用并未发现病人血压明显升高，对子痫前期以及可能伴有血管内皮损伤的自身免疫性疾病合并妊娠的病人，单次小剂量用药也是安全的，未观察到明显副作用出现。但确实有某些同道存在用药量过大的问题，曾了解到外院有一次用0.4mg的，这种情况下出现明显不良反应的几率必然增加）避免或酌情推迟使用卡贝缩宫素，以免干扰对血压波动的判断。假如病人用药禁忌症很多，那么各种物理止血方法（结扎子宫动脉上行支、B-Lynch缝合术、Bakri球囊）就可以派上用场了。