肉毒毒素注射技术

肉毒杆菌是一种革兰染色阳性、形成孢子的专性需氧的细菌,1895年,在一次食物中毒事件中由比利时人 Ermengem发现。

肉毒杆菌可产生八种(A、B、C1、C2、D、E、F、G)抗原型不同的外毒素,这些毒素的结构和功能类似,分子量都在150kD左右,除C2属细胞毒素外,其他都为神经毒素,能使肌肉麻痹。这些毒素存在于细菌的胞质中,在细菌死亡后释放出来。其中以A型肉毒毒素( botulinum toxin A,BTX-A)的毒力最强,稳定性最好,易于制备,也是目前用于临床的肉毒毒素。肉毒毒素在热和碱性环境中不稳定,很容易被破坏;在酸性环境中很稳定,进入胃中在酸性胃液中不被破坏。经胃肠道黏膜很快被吸收,进入血液环,作用于中枢和周围神经,使肌肉麻痹而死亡。它遇热不稳定,在食物中经烹调即可使其变性,失去毒力。

BTX-A是由二硫键结合的重链(100kD)和轻链(50kD)组成的多肽链。一旦进入神经元胞质中,肉毒素的轻链与可溶性N-乙基马来酰亚胺敏感因子结合蛋白受体( SNARE)蛋白复合物相互作用,轻链所包含的蛋白酶可选择性地裂解一个或多个 SNARE蛋白,每种肉毒素血清型作用于不同的 SNARE蛋白。A型肉毒素选择性裂解SNAP-25(突触相关蛋白),阻止乙酰胆碱释放。在正常情况下肌肉收缩过程是:神经冲动→乙酰胆碱释放(Ach)→终板电位→肌肉动作电位→肌肉收缩。注射BTX-A阻断神经肌肉传导,通过多个步骤使肌肉麻痹。

1.结合    重链的C-末端与神经细胞膜的细胞表面神经节苷脂结合。

2.内化    肉毒素受体复合物以类似于其他受体配体复合物的方式被吞噬吞入细胞内。

3.转位    被吞噬入神经元内的肉毒素内涵体通过内涵体壁上的质子泵酸化至pH为5左右,重链可在脂质双分子层壁上形成一个通道,使轻链进入神经元的细胞质中。

4.阻断    轻链所包含的蛋白酶裂解SNARE 蛋白，从而阻止乙酰胆碱释放，导致受累的神经不能剌激所支配肌肉的收缩。

以上过程也称化学去神经作用。临床上在应用BTX-A 进行治疗时一般在注射BTX-A 后48 ～72 小时，目标横纹肌出现无力松弛，作用高峰通常在7 ～ 14天后，其程度与剂量成正比。在乙酰胆碱酶的作用下，从接触BTX-A后2 天开始，运动神经轴突的末端旁生、芽出、分支，形成洋葱头样膨大，最后形成神经肌肉连接新的终板， 通过3 个月或更长的时间可以形成新的神经肌肉接头，但当原来失活的接头恢复功能后，这些新的终板逐渐退化。因此，为维持临床效果，需要每年6 个月重复注射一次BTX-A 。

BTX-A 本身是免疫原性蛋白， 为了提高其稳定性又加入血清白蛋白， 这样注入人体后在一定的条件下能导致中和抗体的产生，即A 型肉毒毒素抗体（ antibotulinum toxin A antibody ） 。蛋白负荷（即每次注入的毒素量和注射频率）对于抗原性强弱和抗体形成有重要作用。抗体产生的条件有：①每次注射量大于100 U;②两次注射之间间隔小于1 个月。临床上治疗颈痉挛一次性注射BTX -A 200 - 400 U ，其产生IgG 抗体的几率为3% - 5 %。如果一个月内接受数次BTX-A 注射或一次注射200～300 U 以上容易产生抗体。因为美容仅注射微量2位数以内） BTX -A ，很少发生产生抗体的病例。中和抗体是特异性针对BTX-A ，一旦出现只能换用B 型和F 型肉毒毒素。

通过对其他灵长类动物实验推算BTX-ALD 50大约是40 U/Kg，即5 0 千克重的人的LD50 约为2 000 U 。通常在美容治疗中使用的量每次小于100U ，用于眼周皱纹的量是每次15 - 5 0 U ，因此是安全的。美国FDA于1979 年允许肉毒毒素用于治疗12 岁以上的斜视和与局限性肌张力障碍有关的疾病，如原发性眼险痉挛和第四对脑神经障碍等。肉毒毒素用于面部美容除皱始于20 世纪90 年代初，许多接受BTX-A 治疗面部痉挛的患者，发现面部的皱纹有明显的改善。加拿大于200 1 年率先批准BTX -A 用于美容医疗，美国FDA 于2002 年4 月通过BTX-A 用于美容项目（皱眉纹） 。

（一） 临床应用

1 . 面部皱纹的治疗

( 1 ）眉间纹： 眉间纹是出现在双眉之间的纵行纹，眉间区域的肌群是产生眉间纵向皱纹的根源，包括有皱眉肌、降眉肌和降眉间肌，在这些肌肉内注射肉毒素可减轻或消除眉间纹。皱眉肌起于眉内侧的额骨，止于帽状腱膜的底侧，正好位于眉头内侧的上部，走向大约与水平线成30°度角，主要是使眉向下内侧移动。降眉间肌起于鼻骨的下部和鼻软骨的上外侧部，止于鼻根部的皮肤上，与额肌、皱眉肌和眼轮匝肌相互交织在一起，垂直走向，收缩时可降低眉头，使鼻背部出现横向皱纹。降眉肌起于鼻背上部，止于帽状腱膜的底侧，临近皱眉肌的内侧面，垂直走向。根据这些肌肉的分布，一般来说，女性肌肉较纤细可设计5 个注射点（图1 ） 。男性肌肉较发达可注射5 - 7个点（图2 ） 。每个点注射2. 5 - 5 U，如果肌肉块比较大，用量可以增加到每点5 - 7个U。

( 2 ）额纹： 额纹的产生与额肌收缩相关，频繁的表情动作容易发生额头纹。额肌是一块比较大的垂直走向肌肉，起于帽状腱膜，邻近冠状缝，止于额骨的眉嵴上，以及降眉间肌、皱眉肌和眼轮匝肌的肌纤维上。额部治疗的目标是尽量保持额肌的一些肌力，避免完全麻痹。采用BTX-A 小量注射可达到消除额纹的目的。根据额纹轻重可设计2 - 12个注射点，轻度4 - 6点（图3 ）， 重度8 - 12点（图4 ） 。治疗额头纹时，患者取坐位或卧位， 一般每点间隔1.5 - 2 cm。总剂量女性为10 - 20 U ，男性为20 - 3 0 U。 因为额肌较大，麻痹较慢，一般需5 天出现效果， 但恢复得也慢，12周后只有30 %左右的肌力恢复，注射一次可维持3 个月以上的疗效。在额头纹注射点设计上要特别注意，注射点应在眉毛上1 ～2cm 以上，保留部分肌力， 这样可以防止发生上险下垂。尤其是眉毛比较低的人，更要慎重，首次从小剂量开始，如果效果不好再逐渐加量。在所有额纹治疗中，都要避免治疗矫枉过正。

(3 ）鱼尾纹： 鱼尾纹的形成除与眼轮匝肌外侧纤维收缩有关，日光老化也是原因之一，采用BTX-A 治疗目的是使上述肌肉力量减弱，改善或减轻皱纹。眼轮匝肌是环绕眼睛的括约肌样肌肉，宽而薄，通常分为3个部分，用A 型肉毒毒素治疗眼轮匝肌的眼眶外侧部分， 可改善鱼尾纹。一般使用低剂量皮内注射，根据皱纹分布可设计2 - 5 个注射点，大多选择3 个点进行（图5 ） ， 每点2.5 - 5 U ,6 个点共15 - 30 U。鱼尾纹注射时一定要浅表，双侧注射点要对称、等距，所注入的剂量须准确，否则因双侧肌肉松弛程度不一而发生复视。

( 4 ）鼻背纹： 鼻背纹见于鼻的两侧，沿着鼻的两侧向下呈放射状， 由鼻肌横向部分收缩形成。采用BTXA治疗时可设计1 - 3 个注射点（图6 ），总剂量为2 - 5 U 。在正中线上小剂量注射常常足以减轻鼻背纹，如果有必要， 还可在两侧各小剂量注射1 点，注射时须注意要相对表浅，一定要避开上唇鼻翼提肌和上唇提肌，防止出现上唇下垂，同时避免剧烈按摩及向下按摩，否则也可能造成上唇下垂。

( 5 ）口周皱纹： 王要为口周放射状皱纹，其产生与年龄的增长、吸烟以及各种面部表情有关，口轮匝肌的日常动作可加重这些皱纹，可采用极低浓度、微小剂量的BTX-A 注射加以改善。在注射点的数量方面要高度个体化， 根据皱纹的分布可设计2 - 11 点每个点注射l - 2 U 。治疗时要采用保守策略，尽量减少注射部位， 注射点与唇红缘的距离不要超过5mm ，使用小剂量表浅注射， 注射点及剂量要对称，避免治疗口角， 以防造成口角下垂和流涎。

(6 ）颈阔肌纹：颈阔肌纹为老年人领下颈前部由于颈阔肌的收缩发生纵行细长的皱纹。采用BTX-A 注射治疗，痛苦少、效果好。一般在须下颈阔肌处设计6个注射点， 每隔lcm 一个点，每点最多注射5U ，总量不超过30 U 。一次注射总剂量以25 U 最为合适。

2. 修饰脸部轮廓  将肉毒毒素注射到两侧咬肌，使肌肉产生废用性萎缩达到修饰脸部轮廓的效果。双侧咬肌肥大患者可采用BTX-A ，两侧分别注射20 - 50 U 。每侧根据咬肌的分布设计2 - 5 个注射点。一般注射后第2 周显效咬肌收缩力减弱，注射后1 个月观察到咬肌萎缩和面型的改变，治疗后3 个月每侧咬肌厚度较治疗前减小3 - 6 mm，肌容积减少作用持久（ ＞6 个月） 。但是，对于以下颌角骨质增生为主的患者，不可能期待通过注射肉毒毒素使面型发生明显改变。

3. 手足和腋下多汗  BTX-A 可以阻断胆碱能自主神经对汗腺的作用，局部注射对手足、腋下多汗有一定的效果。在治疗手部多汗时，一个手掌注射35 - 50点，每点2U ，双手共140 - 200 U 。其止汗效果可维持12 个月。注射部位应该在真皮浅层，不能太深，因为注射量相对较大，而手部小肌肉比较表浅，注射太深可能会影响到一些精确的运动功能；治疗腋下多汗症每侧6 - 20 点，每点间距1 - 2.5 cm ，每侧总量不超过50 U。

（ 二）操作方法   临床大多使用生理盐水稀释BTX-A ， 一个双侧对比的前瞻性研究显示， lOO% 的患者（ n=l5 ）报道，用加防腐剂等张生理盐水感到的疼痛比用不加防腐剂等张生理盐水轻（ p<0.001 ） 。对100 U包装有多种稀释方法： 从0.5 ～20 ml 不等（图7) ,在临床使用中，稀释比例和注射容量主要依据注射者的偏好以及需注射的肉毒毒素单位量而定。对于较小的肌肉群，采取高浓度/低容量注射；对较大、分布较广的肌肉群（如额肌）使用低浓度/高容量注射。某药物使用说明书推荐（图8）

图7

图8

BTX-A 一旦溶解配制后，应冷藏（ 2 ～8 ℃）， 尽量在4 小时内用完，长时间放置容易发生细菌污染。

治疗面部皱纹时，注射前患者应清洁面部，取半坐位，对疼痛敏感的患者可外用局部麻醉药，如EMLA 霜剂。消毒面部后对注射点进行设计，每个注射点可用甲紫标出， 每个注射点间距要相等，两侧注射者两侧分布必须对称。注射深度为进入皮肤数毫米，注意不要注射入血管内，双侧注射部位、注射剂量一定要精确对称。注射之后轻轻压迫，不要按摩。嘱患者不要做肌肉活动，静坐3 ～4 小时。

（ 三） 适应证

①主要用于早期皱纹， 特别适用于颜面上1/3 的皱纹，如额横纹、眉间纹、鱼尾纹、鼻横纹、鼻背纹等。②眼险痉挛、痉挛性斜颈。③ 肌肉动力异常导致的眉毛不对称。④ 单纯性咬肌肥大。⑤掌部多汗症、腋部多汗症。

（ 四）禁忌证

①精神不稳定或有不现实目标的人。②孕妇或哺乳期妇女。③ 不能减少面部表情肌频繁活动的人（如演员等） 。④ 患有神经肌肉疾病的，如重症肌无力和Lambert Eaton 综合征等。⑤ 对肉毒毒素制品中任何成分（肉毒毒素、盐水、人血蛋白）过敏的人。⑥ 2 周内使用过影响神经肌肉传导或影响肉毒素效果的药物（ 如氨基糖苷类药物、青霉胺、奎宁和钙离子拮抗剂等）的人。⑦注射部位感染者。

（五） 并发症与不良反应

BTX-A 注射的不良反应可分为四个方面： 注射损伤所致的局部反应、BTX-A从注射点向周围弥散引起的反应、过敏反应、远隔效应。某些不良反应的发生与否及轻重与注射技术密切相关。所以，医生在使用BTX-A 之前应接受严格的培训，应熟悉面部、额部、腋部、手掌的肌肉、神经、血管和骨骼的解剖知识。

1. 注射损伤所致的局部反应

(1）注射部位的疼痛。

(2）注射部位的痕斑。

(3）局部肿胀感及眼险水肿。

少见的损伤有额神经和血管损伤、内毗动脉和静脉损伤及多孔状窦血栓形成等。

2. BTX-A 从注射点向周围扩散引起的反应

( 1 ）上险下垂： 多见于治疗眉间纹、额纹时。注射眉间纹时发生睑下垂者占1% - 2% ，注射速度快、用力或过深（在骨膜附近）可促进毒素扩散，使上险提肌麻痹，易引起上睑下垂。矫正方法是使用0.5 % 的肾上腺素滴眼剂，它可以刺激Mueller 肌收缩，提起上眼险。1 ～2 滴可以维持30～60 分钟。避免方法： 注射剂量、位置要精确，尽量使用最小剂量； 治疗额纹时，注射点应设计在眉上1 ～2cm 以上。一般发生在注射后7 ～ 10 天，平均维持2～4 周后可恢复正常。

( 2 ）复视： 发生率在0.1 %左右；治疗鱼尾纹时，注射点离眼眶太近， 影响眼眶内动眼肌，或二侧注射剂量不对称时可发生复视。因此，要求注射点必须距离眼眶1 cm 以外，注射部位、注射剂量及注射深浅要准确、对称。

( 3 ）眉下垂： 注射额头纹有可能发生眉下垂，治疗时应注意注射点不要靠眉太近（不小于1 cm ）；在注射鱼尾纹时可引起外侧眉下垂，发生率约为5% ，治疗时应注意注射点尽可能远离外眼眦。

( 4 ）眉形改变： 多由于额部注射时部位不对称或剂量分布不均匀引起。

(5 ） 声带和喉部肌肉麻痹： 注射颈阔肌纹如果毒素弥散到声带和喉肌可造成声带和喉部肌肉麻痹。为预防发生此种并发症，注射时应用拇指和示指把颈阔肌纹捏紧提起来注射；在注射前、后局部用冰袋冷敷1 小时。

( 6 ）邻近部位外观改变： 注射鱼尾纹使眼轮臣肌外侧肌无力可导致鱼尾纹下皮肤松弛堆积，原有脂肪泊者更加明显。此类其他不良反应还有表情不自然、注射部位麻木、头痛、额部紧绷感等，这些反应常发生在治疗后3 ～5 天，一般在2 - 4 周逐渐消退。

3 . 过敏反应因   BTX-A 为生物制剂，注射时有发生过敏反应的可能，应备有肾上腺素、糖皮质激素等以应急用。服用阿斯匹林、华法林、维生素E 、自阻滞剂和吸烟者较易发生出血性水肿，建议注射前7 天应停止应用。患者于注射完BTX-A 后应在诊室坐位休息3 ～4 小时，以防不测。

4 . 远隔效应    BTX -A 局部注射后可在远隔部位出现一些轻微的不良反应，可能与通过血液循环BTX-A 分布全身，或通过局部运动神经元摄取， BTXA沿轴索逆行至中枢神经系统有关。包括有全身感冒样乏力、轻度头痛、恶心及一过性麻木等。有报道低剂量的BTX-A 的注射， 在远隔部位的肌肉也发现广泛的单纤维肌电图异常。

（六）影响因素 

影响治疗效果持续时间的因素包括BTX-A 的剂量、稀释后浓度、毒素毒力是否下降、注射部位、针头的方向、操作医生的技术、个体差异、解剖变异、患者是否产生中和性抗体、精神因素和以前是否注射过BTX-A 等。皱纹的减轻程度与注射剂量有一定关联，剂量越大，肌肉麻痹效果越强，疗效越好。但是剂量和浓度达到一定程度，即每0.1 ml 中大于5 U ，肌肉麻痹效果并不增加，反而因较多的邻近肌肉受累，出现相应不良反应。曾经注射过BTX-A 的患者，再次治疗后维持的时间会更长，因为注射过的肌肉已有萎缩现象。BTX-A 消除皱纹的效果还与皮肤本身的弹性和厚度有关，相对年轻的人注射后效果好，年龄大的人由于肌肉反复收缩导致真皮下纤维粘连造成永久的皱纹，注射BTX-A 效果较差。早期使用BTX-A 注射，可以预防这种真皮改变，效果更好。

BTX-A 注射疗法与其他方法联合应用，可以达到更为明显的临床效果如与激光换肤术联合应用可以增加和延长除皱的效果，因为激光一般作用于皮肤层，而BTX-A 可以作用于皮肤下面的表情肌，一般建议在激光前1 周用BTX-A 治疗。对于深的眉间纹可配合使用透明质酸填充， 效果比单用任何一种方法都好。

后附几张奈特图谱及网络来源图片，帮助大家肌肉理解！！

参考资料：《临床皮肤病学》赵辨 第二版

《奈特图谱》