B超前大量饮水导致水中毒

​

超声科待诊做超声的患者突然昏迷抽搐，被抬到了急诊。怎么回事儿？

盆腔超声检查前膀胱应充分充盈。做B超憋尿要充盈膀胱，需要大量饮水的，但是饮水量多少与每个人的情况不一样，这是因为每个人一次性饮水量不一样，有的人多喝水会出现恶心的症状，这种人不宜多喝水。有的人肾脏生成原尿的功能也不一样，所以饮水量不能强求一致。饮水量尽量以腹胀的程度，个人能够承受为准，一般不能少于1000ml。这是一例无肝、心、肾疾病的患者因为要做盆腔超声饮水导致水中毒。这里提示：B超喝水憋尿，没错，但是也要注意适度。

病例介绍

患者年龄：21岁

患者性别：女

简要病史：

因恶心、呕吐及意识丧失被送急诊。患者因月经失调到该院妇科就诊，准备盆腔超声检查，半小时内饮用大约2.5升水，随后出现症状。

体格检查：

血压110/70mmHg；心率86次/min，律齐；呼吸频率20次/min；体温36.1℃；脉搏血氧饱和度96%。患者意识模糊，尚能合作。所有其他系统评估均正常。

辅助检查：

头CT显示脑水肿。

血糖180mg/dL；血清钠126mmol/L；血清K 3.6mmol/L；血清Cl 91mmol/L；肌酐0.6mg/dL；血清尿素8.4mg/dL；尿酸2.3mg/dL。血清渗透压为262 mosm/kg，尿钠小于20mmol/L。

为了排除颅内病变，进行了核磁共振成像。除水肿外，未观察到其他病变。

腰穿：压力、显微镜检查和脑脊液培养均正常。

甲状腺功能正常，入院时血浆皮质醇值为27.3μg/dL[5-25]。皮质醇重复测定显示正常水平（20μg/dL）。

临床诊断：水中毒

治疗经过：

液体限制。

3%NaCl（50ml），10-15分钟内输注治疗。

24小时后，血清钠升高到136mmol/L，住院第二天神经系统检查正常，血清Na水平正常（140mmol/L），出院。

在3个月后的随访中，患者无异常。

===========

重要知识点

●对于低钠血症患者的初始治疗方法取决于低钠血症的持续时间、严重程度、是否存在症状：

•急性或超急性低钠血症–若已知或可推测低钠血症起于过去的24小时内，则称为“急性”低钠血症。若是由于水摄入大量增加而在数小时期间出现低钠血症(自我诱导的水中毒，可见于马拉松运动员、精神病患者和摇头丸使用者)，则称为“超急性”低钠血症。

•慢性低钠血症–若已知低钠血症已持续超过48小时，或者持续时间不明(如在家中发生低钠血症的患者)，则称为“慢性”低钠血症。若已知低钠血症在过去的24-48小时内发生，则称为“亚急性”低钠血症。

•轻至中度低钠血症–轻度低钠血症通常界定为血清钠浓度在130-135mmol/L，中度低钠血症通常界定为血清钠浓度在121-129mmol/L。

•重度低钠血症–重度低钠血症可界定为血清钠浓度不超过120mmol/L。

•无症状–低钠血症患者经常无症状，尤其是当低钠血症为慢性且严重程度为轻至中度(即血清钠浓度>120mmol/L)时。然而，这类患者可能有精神状态和步态方面的亚临床受损。

•轻至中度症状–低钠血症的轻至中度症状是相对非特异性的，包括头痛、恶心、呕吐、乏力、步态不稳和意识模糊。在慢性低钠血症(即持续时间>48小时)患者中，这些表现与即将发生的脑疝无关；但对于低钠血症更为急性的患者，可认为这些症状预示着不良情况，可能在毫无征兆的情况下进展至癫痫发作、呼吸骤停和脑疝。

•重度症状–低钠血症的重度症状包括癫痫发作、意识混沌、昏迷和呼吸骤停。

●以下治疗低钠血症的一般方法是基于低钠血症的持续时间和严重程度，还基于是否存在症状及症状的严重程度：

•处置–急性或超急性低钠血症患者、大多数重度低钠血症患者和许多有症状的中度低钠血症患者应住院接受治疗。而轻度低钠血症患者和无症状的中度低钠血症患者通常不需要住院治疗。

•紧急治疗–对于以下低钠血症患者，我们推荐给予高渗盐水的紧急治疗来尽可能快地(数小时内)升高血清钠浓度到目标值，而不是使用其他治疗措施或以更缓慢的速度将其纠正至目标值：

-低钠血症引起重度症状的患者，如癫痫发作或意识混沌。

-有低钠血症所致症状的急性低钠血症患者，即使症状轻微也需要紧急治疗。

-自我诱导性水中毒所致的超急性低钠血症患者，即使在初始评估时尚无症状也需要紧急治疗。

-有症状的术后急性低钠血症或颅内病变相关性低钠血症患者。

•非紧急治疗–其他低钠血症患者不需要紧急治疗，但以下患者亚群通常住院而非在门诊开始治疗：

-无症状的急性或亚急性低钠血症患者。对该类患者，我们建议初始治疗为高渗盐水而不是其他治疗措施来增加血清钠浓度。

-无症状或有轻至中度症状的重度低钠血症[即血清钠小于等于≤120mmol/L]患者。对该类患者，我们建议初始治疗为高渗盐水而不是其他治疗措施来增加血清钠浓度。 

-有轻至中度症状的中度低钠血症患者。对该类患者，初始治疗很大程度上取决于基础病因。

●对所有的低钠血症患者，还应针对基础疾病进行治疗(例如对低血容量患者输注盐水，对肾上腺皮质功能减退症患者应用糖皮质激素)。

●血钠纠正目标  对于接受升血清钠治疗的低钠血症患者，我们推荐在首个24小时期间血清钠浓度初始上升幅度为4-6mmol/L，在任意24小时期间上升幅度不超过9mmol/L。该纠正速度可持续到血清钠正常或接近正常。对于需要紧急治疗的患者，应在6小时期间或更短时间快速达到4-6mmol/L的升高目标；此后至24小时时，血清钠浓度可保持在恒定水平以防止过快纠正。对于需要非紧急治疗的患者，这个目标可以缓慢达到。 

●监测项目  接受紧急治疗的患者应每2小时测定1次血清钠浓度以确保它按预期的速度增加。其他住院接受慢性低钠血症治疗的患者应该足够频繁地测定血清钠浓度，以确保纠正速度恰当，并使得临床医生能够对即将发生的过快纠正迅速作出应对(如每4小时测定1次)。还应监测尿量。

========================