【生死时速】拯救“失足”男孩

首发：妇产时间

对于已经在妇产科摸爬滚打了十几年的我来说，产科的夜班已经不能用“枕戈待旦”来形容了。每一个夜班，我们都是守着一堆不知道什么时候会爆炸的定时炸弹熬到天亮的。

这个晚上，病房里恰好就有一个炸弹——一个孕28周+的双胎，其中一胎3天前胎膜早破，羊水已经基本流干。因为孕妇和家属有强烈的安胎愿望，在告知病情和风险后，进行了经阴道宫颈环扎术。术后靠着强力抗感染和王牌宫缩抑制剂——阿托西班保驾护航，正在“度日如年”中——希望至少有一个胎儿熬到孕周大些再分娩。

这个夜班和我“相依为命”的是咱们科的一枝花，人称产科李小璐——这是前年科室拍沙龙照时候得来的绰号，她那一身粉嫩的连衣裙镜头前pose一摆酷似李小璐，给大家留下深刻印象，于是令名不胫而走。事实上，她不但漂亮，也很能干，算得上是才貌双全。和她搭档值班，我是偷着乐了，暗暗祈祷能高枕无忧，一觉到天亮。可惜事与愿违。

六点多的时候，我被手机的电话铃声吵醒。睁眼看到来电显示，顿时睡意全无，困扰我多日的室性早搏也跑出来刷存在感了。接通了电话，强忍着几乎让我喘不过气来的心悸感，我努力让自己说话的声音平稳清晰，询问小璐发生了什么事。

 定时炸弹炸了！

 听到小璐说的话，我脑海里涌出这个念头。

 原来正是那个双胎，后半夜宫缩起来了。接到值班护士报告，小璐赶紧到床边做阴道检查，结果发现极其惊悚的事情——破了水的那个胎儿，一只脚插进了宫颈管，死死嵌在那里，任凭小璐想尽办法抓住露在宫颈口外的脚丫往上推，怎么都无法回纳！

 我从床上一跃而起，最快速度披上白大衣就冲出去了。说实话，这个夜班虽然直到天亮才被吵醒，我却也没休息好。因为心律失常发作，前半夜无法平卧，我坐了半个晚上等到心律恢复才得以躺下朦朦胧胧睡了四个小时，这会精神绝对说不上好。可是人命攸关，管不得那么多了。

 我跑向办公室的时候，在走廊上和值班护士擦肩而过。她们推着车床匆匆走向专门运送手术病人的电梯。进了门，不出所料看见小璐正在给手术室打电话，告诉值班的麻醉医生和手术室护士，我们已经把病人送下去，要急诊手术。

来不及赞扬小璐，想起刚才听到的情况，我在旁边喊了一句：“我们要全麻做！”，扭头就下楼往手术室去了。我知道小璐一定会告诉麻醉医生的。

当我换好洗手衣冲进手术间，住院总、跟值的规培医生、助产士和儿科医生都到了。全赖小璐的老练，我们节省了不少时间。当班的麻醉医生华姐，正拿着面罩准备开始麻醉诱导，显然她已经知道我们需要全麻手术了。

 我让老总赶紧去洗手准备消毒。趁着病人还清醒，我跟她强调了一遍：“你是做了环扎的，现在宝宝的脚踩在宫颈管里，箍得非常紧，我不能保证能保住他这只脚”。

病人努力点点头表示她明白了，华姐一看马上把面罩扣好开始给药。

我知道她也许并不真的意识到现在的状况，毕竟从告诉她要急诊手术到送进手术室就是不到半小时的事，估计脑袋还在迷乱和懵圈中。但我没办法慢慢等她想明白，手术开始晚一分钟，“失足”的宝宝的危险就增加一分。

和病人说话的时候老总已经开始消毒了，我再次和华姐确认了麻醉已经生效，赶紧洗手上台了。

手术中进入腹腔不是很顺利，病人此前曾有一次宫外孕手术治疗史，腹腔里粘连相当厉害，大网膜、肠管全都趴在宫体上，还跟双侧附件有粘连，子宫前壁有大片膜性粘连带。幸运的是钝性分离粘连后子宫下段暴露良好，膀胱也没有被牵拉上提，我按常规选择了下段横切口切开了子宫。

当子宫被打开，一个水囊跃出切口。我们都知道这是双胎妊娠，凸出来的羊膜囊到底是哪个胎儿的呢？

老总不愧是八年制博士毕业，脑子转得很快。这个病人是双胎之一胎膜早破，破水的是位于宫腔下方的胎儿，术前B超已经提示其基本无羊水，那么羊膜囊一定不会很涨。胀鼓鼓的羊膜囊只能是位于宫腔上方没破水的胎儿。

 看来这个宝宝急着出来见世面，竟然把同胞的路挡住了。

 老总也知道下面那个胎儿一条腿困在宫颈管里，非常危险，必须尽早把它捞出来。可这会我们没办法摸到它。

“要不要我把上面的小孩往上推一下。”老总问我。

一般来说，做双胎剖宫产的时候，我们往往先把位于宫腔下方的胎儿捞出来。因为下方胎儿的羊膜囊往往就在切口下，打开羊膜把胎儿取出是顺理成章的事。上方胎儿由于空间的限制，羊膜囊距离切口较远，下方胎儿未娩出的情况下要暴露是很困难的。

但是在这个病例中，情况比较特殊。由于羊水过少，下方胎儿的羊膜囊体积大大缩小，远离了子宫切口，上方胎儿由于羊水较多，羊膜囊体积相对较大，反而占据了切口下的位置。这个时候，先娩出下方胎儿成了困难的任务。更别提这个胎儿还有一条腿被困住，即使是作为单胎的手术，娩出也是困难的。

该怎么办？

在这生死时速的瞬间，我就像小说里描述的，电光火石之间拿定了主意。

 “不要推，我们先把上面这个捞出来。”

 我一边告诉老总，一边用止血钳挑破了羊膜，很快捞出一个小男孩。这个胎儿是头先露，位于切口下，娩出不困难。

新生儿反应还不错，赶紧断脐把他交给台下的儿科医生。我们开始了核心攻略——拯救“失足”宝宝。

虽然羊膜囊很瘪，但切口下的胎膜还是完整的。我用皮钳夹破这层障碍，再次把手伸进宫腔。

 胎儿是双足先露，我向宫颈内口的位置摸了摸，发现原来宫口已经开了，环扎线还在“坚守岗位”，但明显地松弛了很多。可是，我尝试了一下以后发现，插在宫颈管里的那条腿，要直接拉上来也是极其困难的。如果继续花时间把腿拉上来，宝宝轻则窒息，重则死产。

 该怎么办？

我面临着第二道考题。

既然把胎儿的腿从宫颈管拔出来极其困难，搞不好还有撕裂子宫下段和宫颈管的风险，我放弃了这个操作，利用双胎之一娩出后较大的宫腔体积，还有所剩无几的羊水（上方胎儿娩出后残留的羊水），托着胎儿的腋窝把它往上推，终于将那条腿带出了宫颈管。

 从偌大的宫腔里捞出一个双足先露的早产胎儿，难度比起之前下降了不是一点半点。感觉到胎儿两条腿都“自由”了，我松开它的腋窝，向下摸到腘窝的位置，再次做出上推的动作。这个时候胎儿从双腿伸直变成了双腿屈曲。

剩下的事情就简单了，感觉到胎儿的膝关节已经贴紧其腹部，我第三次变换用力的位置，托着它的臀部轻松地挪出子宫切口。

看着胎儿的双上肢、头部相继从切口露出，老总明显松了一口气，赶紧张罗着给他断脐。这个调皮的小男孩一出生就手舞足蹈，虽然音量小点，哭声还是很清晰的。我迅速检查了一下他的两条腿，没有颜色异常，姿势也没特殊，终于放下心来，赶紧把他交给儿科医生。

……

当两个宝宝被儿科医生带走，手术间立刻安静下来。没了交响乐般此起彼伏的哭声，监护仪嘀嘀作响显得很单调。我们开始了缝合子宫的工作，刚才好一阵忙碌的麻醉医生和巡回护士放松下来，终于可以安稳坐在电脑前写记录。

剖宫产，尤其是急诊手术，开台时气氛紧张，大家一阵忙乱，仿佛漂流经过险滩，颠簸震荡惊心动魄，当宝宝出生以后，节奏忽然放缓，有如船过平湖，顿时风平浪静。这种韵律感，只有常年在产科搏杀的人才能体会到。

两个新生儿评分都还不错，大家很开心，这会自然有闲情聊天。老总一边提线一边问我：“双胎剖宫产的时候不是都先把下面那个小孩捞出来吗？”

“一般而言是这样。”我继续缝合子宫切口的动作，同时回答她的问题。“但总有例外。双胎相对单胎而言，每一个胎儿相对较小，即使羊水量正常，在宫腔中的活动空间较大，常会出现两个胎儿上下重叠的情况（以孕妇仰卧位而言），而且双胎合并胎位异常的比例相对较高，宫腔上方的胎儿如果不是头位，由于重力作用，很可能反而会带着羊水囊移动到宫腔下段。这样一来，就不一定是在下面的宝宝能先出生了。”

“那怎么办？”

“顺势而为。”我示意二助剪线。“剖宫产术中娩出胎儿讲究的是快速，无论单胎还是双胎，耽搁得越久，发生新生儿窒息甚至死产的风险越高。所以我们不应该刻意选择先娩出哪个胎儿，哪怕术前已经明确其中一个胎儿情况危急。就像她。”我偏过头，朝着产妇的头端，用下巴示意。对于产科医生来说，全麻手术为数不多的好处之一，大概就是病人正在梦乡中，无知无觉，医护人员说话可以少点顾忌。“虽然大家都希望首先把情况不好的胎儿娩出，但如果正是这个胎儿位置不好，无法率先出生，勉强为之反而不妙。”

这时我们已经开始缝合腹直肌腱鞘，我手下动作快了很多。快到交接班时间了，还得赶回去交班。

“甚至有些病例当中，为了娩出需要急救的那个胎儿，把另一个胎儿已经露出切口外的肢体塞回去，很有可能导致两个胎儿都很难娩出，结果就是欲速而不达。越想快点抢救越耽误时间，甚至还增加了额外的风险，因为另一个胎儿也没及时出来。”

老总点点头，看了一回现场演示，要理解快很多。“所以我们要先为他清除障碍，这样反而能节省时间。”

“正确。”我回给她一个赞扬的眼神。示意器械护士把缝皮的线递给老总，转身下台。

天已经大亮，新一天的工作正等着我们。