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血液内科规培经验

发布于 2020-08-31 · 浏览 5923 · IP 浙江浙江
这个帖子发布于 4 年零 168 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

前言:本人是2017届温医附一医的血液内科研究僧,平时在科室辅助教学秘书管理下规培工作,由于血液内科专业较为不同,有好多临床的工作和其他内科不太一样,据此总结我的经验,希望能给以后的规培同学一点启示~

(1)基本工作流程

上午:早上8点前到医生办公室参加交班,注意护士汇报的一级监护患者的出入量,发烧患者的退热情况,骨髓抑制的患者的主诉等;检查查房电脑有无充电,整理病历夹,查看患者的重点检验结果,目前诊疗存在什么问题,之后查房,处理医嘱,办理出院,打电话通知患者住院(7天内患者需有新冠病毒核酸、抗体和血常规检查)。

下午:13:30上班,收新病人,开具医嘱化验检查,下班前务必再次查看本组患者的今日化验结果是否全部处理(血液科的患者这一点十分特殊,三系减低 电解质紊乱的患者不及时处理是很容易出人命的),有异常的发到值班群里,有潜在风险的患者一定要确认签字和知情同意是否齐全(晚上要是危重,万一有纠纷没签字麻烦大了),之前有个老人血小板很低不听劝半夜起来上厕所,颅内出血,最后算医院没有告知....没有签字呗;关注申请输血和化疗的患者;夜间值班患者反映不适的务必到床旁查看;有预约出院的可提早准备办理出院,这样第二天早上工作可以轻松点~

(2)查房

查房需要汇报病史:

新病人:患者年龄、性别、主诉,简要现病史,既往病史。查体及检查的阳性结果,目前诊断及已开检查,存在什么问题。

老病人:患者诊断,已明确的骨穿、病理、基因和染色体结果,化疗方案、时间和次数,疗效,本次入院的主诉和目的,重要的检查结果,存在什么问题。

(3)收新病人和日常医嘱:

这些各大医院之间都差不多的,总结如下:

1. 签字:常规(红包+72小时+新冠期间住院须知+授权+自费贵重)、化疗(激素与特殊用药+化疗知情),其他操作知情同意同其他内科(如输血血制品、骨穿、腰穿、骨髓活检、淋巴结活检),初次化疗患者需要PICC置管的签署PICC知情同意+医用材料;每份签字打印前医师签名处点一下完成电子签名,签字时间联系电话补全;

2. 患者入院后及时评估内科DVT评分,小手术后完成术后评分表,告知患者做好自身防护,预防感染;骨髓穿刺和活检医嘱分两天开,初诊病人根据身高体重查内生肌酐清除率、心超、胸部CT、腹部泌尿系B超,常规化疗患者按照各疾病模板开医嘱,开“PICC护理”或“输液港”医嘱。

3. 首程:老病人写清楚既往诊疗经过和结果,考虑哪些诊断,行何种治疗,疗效如何(包括每次化疗方案和时间),专科查体关注全身浅表淋巴结、瘀点瘀斑、肝脾触诊、神经系统查体(颈强直)、双下肢浮肿,疑诊感染患者和心功能不全务必双肺听诊,其余查体同大内科;注意患者有无长期服用其他专科药物(如抗凝抗血小板药物、激素、免疫抑制剂等)。

4. 抗生素、输血和外购药用主治医师的账号申请,主任的账号审批;输注悬浮红红细胞要同时勾选血交叉检查(红细胞表面有ABO抗原);外购药需提前申请审批。

5. 开具抗生素医嘱前必须要先留取体液培养物(痰培养/血培养/尿培养等)。

6.  PICC置管后开“PICC护理”和急诊胸片,看PICC管头端位置(要学会看X片)。

7. 心电图检查了一定要点开查看完整结果(尤其关注药物对患者的QT间期影响,前后心电图对照看);关注患者新发的异常心律(很多化疗药物有心脏毒副作用,可表现为ECG上异常心率)。

注意大病历查体结果和首程一致,现病史不能复制一样,重复字数<21字。

(4)病程记录:最好不要复制黏贴

1.    入院后第一天主治医师查房,第二天主任查房要有病情分析, 记录中必须写明诊断,诊断要与首程一致,加鉴别诊断;一周至少1次主任查房,连续两次查房时间间隔不能≥3天;I护每天记录;出院当天要有病程;化疗当天需记明目前诊断,病情评估和分期,估算体表面积,具体化疗方案,及时审核各病程。

2.    当天必须记录:抗生素起始、更改,输血和血制品(记录时间不能早于输注时间),化疗开始和结束时间,会诊记录,各项操作,接科记录,术后首程(需打印纸质给患者签字)。

3.    所有的特殊检查结果(如CT、MRI、骨穿、腰穿、基因、染色体)必须要记进病程。

(5)办理出院:

1.    出院前检查各种签字(尤其自费、输血、特殊药物和化疗知情)是否完善,将外院资料归还患者;

2.    诊断需要以疾病名称(类型,分期,危险分层,预后评分)为格式,示例:多发性骨髓瘤(IgG κ型,ISS III期,DS IIIA期,IMWG高危),淋巴瘤类型(Ann Arbor评分,IPI评分,危险分层,突变基因);化疗方案英文字母缩写(具体化疗药物名称剂量和起止时间),和上级确认!!!

3.    患者如有外带化疗药物的务必交代清楚药物的使用方法、使用时间,告知患者下次化疗和复查时间(和上级确认);

4.    出院录辅检一栏要导入骨穿检查结果、流式、基因和染色体结果(手动输入的重要化验单不要忘了);

5.    对病种和流程不熟悉的可在已出院例查询相同诊断的患者学习一下。

 

(6)值班须知:

1. 值班同学要和值班的护士妹妹沟通好呀,尤其危重患者要注意哪些情况,值夜班你是新手,人家护士也大概率是新手呀;

2. 重点关注一级护理患者的病情(下午四点半前到值班病区交班,多交流多问),睡前一定要再去看一眼危重患者的生命体征,反复跟护士交代下重点(哪个患者需要多关注氧饱和,出入量和体温等);

3. 血液科发热患者不要随便退热!!要关注患者发热原因和症状(近日有无查血培养,炎症指标,胸部CT,有无抗生素),初诊患者和CAR-T患者不要激素退热;老年和虚弱患者谨慎乐松退热,退热后关注患者出汗及时补液;总结病情和查体结果汇报上级

4. 夜班任何患者有不适情况务必到床旁查看,查体+患者及家属沟通解释。

5. 值班勤记病程!值班早晚在电脑系统里写交接班记录;一般第二天早上8点进行交班汇报,护士先汇报,然后值班医师汇报,汇报格式如下:昨日收新病人几人,有无特殊情况;老病人几床,基础疾病是什么,发生什么情况,考虑什么诊断,医嘱处理和转归,请上级补充。

(7)其他注意事项

1.    所有操作前先看术前四项、血小板和凝血功能,操作前先去护士台打印条码,一定要戴好口罩帽子,反复核对患者姓名;骨穿腰穿后一定要把所有标本处理好,化疗药物丢在专用垃圾箱里;FISH和染色体检查用长绿管子(肝素抗凝管),其他用长紫管(EDTA抗凝管),脑脊液的生化常规细胞因子用无菌玻璃管;先做骨穿再做腰穿,腰穿后嘱患者去枕平卧位6小时,创口3天不要碰水。

2.    查房时一定要注意手卫生和自身防护,尤其注意对患者的保护!

以上~祝各位同学规培顺利奥~

 

最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 5923

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