腹壁疝腔镜修补之eTEP（黄东航）

福建省立医院基本外科 黄东航 教授

增强视野TEP（eTEP,Enhanced view totally extraperitoneal technique，也叫扩大视野TEP: Extended view totally extraperitoneal technique ）技术以前用于腹股沟疝。目前逐渐应用于腹壁疝的腔镜修补。基本方法是首先游离一侧腹直肌后间隙，然后跨越到对侧腹直肌后间隙。初始套管布局和跨越点取决于缺损位置。中线长的剖腹术切口疤痕是相对禁忌症。

当处理上腹壁中线缺损，在脐下跨越拓展腹膜前及腹直肌后间隙。第一个套管切口位于脐下大约2cm半月线内侧。锐性切开腹直肌前鞘。

上图 上腹壁切口疝套管布局

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上图 切开腹直肌前鞘以备置入第一套管

用球囊分离器（也可用指拨+腔镜分离）向头侧、尾侧方向扩展腹直肌后间隙，避免球囊过度充气损伤腹直肌。

一旦进入Retzius间隙，在下腹部另外置入两个套管。在第三个套管进入30度腹腔镜，向头侧方向扩展腹直肌后间隙。辨认腹直肌后鞘，将其从腹直肌上往下释放，联通双侧腹直肌后间隙。

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上图 向头侧拓展腹直肌后间隙

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上图 联通双侧腹直肌后间隙

对于下腹壁中线缺损，首先在左上腹创建腹直肌后间隙。在置入第一个套管后使用球囊扩张器拓展左侧腹直肌后间隙。置入另外的套管。然后向尾侧方向拓展左侧腹直肌后间隙，辨认耻骨。切开左侧腹直肌后鞘内侧面，在镰状韧带浅面进入腹膜前间隙。辨认右侧腹直肌后鞘，切开其内侧面，通过钝性分离将后鞘从上向下释放至腹膜前间隙。从右上腹壁经腹直肌直视下置入第四个套管，作为观察孔。向尾侧分离腹直肌后方最后完成双侧腹直肌后鞘的释放。

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上二图 下腹部切口疝套管布局

一旦遇到疝囊，锐性游离，释放疝囊远端的粘连附着。修补后层的任何缺损。

最后，将聚丙烯补片置于创建的广阔间隙。用疝钉、经筋膜缝线或纤维粘合剂固定补片。

对于大于10cm的具有难度的需要大补片的缺损，可能需要附加腹横肌松解术(TAR) 。