【病例讨论】男，6岁，紫癜性肾炎，仅有管型尿
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病史介绍
患儿男，6岁（99年4月出生），身高127厘米，体重28公斤，平素体健，间有上感。
无食物及药物过敏史。2岁多时曾因静滴“先锋六”浓度过高而致药物性血尿，当时停药后经对症处理后随诊尿检查无异常。04年12月~05年1月多次眼结膜炎，用过环丙沙星、利福平、艾唯多等眼水，结膜炎以冬天时明显。
2005年1月5日起双下肢皮肤瘙痒（疑为接触了去年干洗后的拉舍尔毛毯），1月6日晚出现阴茎水肿，阴茎腹面见淤斑，双小腿皮肤见鲜红色、绿豆--黄豆大、突出皮面的紫癜，两侧对称，外用“氟轻松”后痒感消失，小儿无任何不适。1月7日诊为“过敏性紫癜”，查血常规白细胞17.8×109/L，血小板等正常（未做嗜酸粒分类），尿常规未见异常，用“克林霉素、潘生丁、路丁、强的松”等药物，其中强的松10mg Tid连服十天后逐渐减量至停药共一个月，期间验尿3次均正常，皮肤紫癜也在起病4-5天后完全消退，无色素沉着，但停强的松前两天曾有双侧小腿伸面一过性的针尖大小丘疹，对称性。停药后约3天，2月5日患儿开始出现眼睑浮肿，无头晕、头痛、腰痛、尿频、尿急、尿少等不适，精神胃纳均正常。2～3天后浮肿消退。2月6日尿常规开始出现颗粒管型（红细胞、白细胞、蛋白等均阴性），至3月26日期间每次尿常规都提示有管型，数量1-10个/低倍镜视野，均为颗粒管型，而红白细胞及蛋白均阴性，尿PH值5.0-7.0，晨尿多为5.0，比重1.015-1.025，晨尿多为1.025。其他实验室检查如下：
02.06 24小时尿蛋白定量 34mg/24hr (参考值0-150)
02.07 血C32.01 g/L (参考值0.8-1.6)
血转氨酶、总蛋白、白蛋白、球蛋白、钾、钠、氯、钙、BUN、CR、葡萄糖、渗透压、阴离子间隙均正常。
血白细胞总数也恢复正常，红细胞、血小板均正常。
02.25 尿β2-微球蛋白0.4mg/L (参考值0.1-0.3)
尿白蛋白49mg/L (参考值0-50)
02.26 24小时尿蛋白定量 4.4mg/24hr (参考值0-150)
尿NAG13.0U/L (参考值0-18.5)
03.05血转氨酶、总蛋白、白蛋白、球蛋白、钾、钠、氯、钙、BUN、CR、葡萄糖、渗透压、阴离子间隙均正常。
血尿酸、ASO、类风湿因子、补体C3、**、总补体、血脂各项均正常。
血沉正常。
血ANA、dsDNA、DNP阴性
血C反应蛋白12.1mg/L (参考值0-8)
血细胞分析嗜酸性粒细胞5.2%(参考值0.5-5%)
嗜酸性粒细胞总数0.55×109/L。
03.07尿β2-微球蛋白0.2mg/L (参考值0.1-0.3)
尿白蛋白7.1mg/L (参考值0-50)
尿NAG11.4U/L (参考值0-18.5)
03.12患儿感冒、咳嗽，无眼睑浮肿，13/3验尿常规红细胞大量/HP（高倍镜），颗粒管型满视野/LP，14/3尿红细胞位相提示红细胞5个/HP，考虑红细胞来源于肾小球，怀疑肾小球、肾小管肾炎，以肾小管损伤为主。尿蛋白微量（磺柳酸法）
03.26尿红细胞位相提示红细胞0/HP，仍见多量管型，提示肾小管损伤，尿蛋白微量（磺柳酸法）
4～5月期间尿常规检查均见管型2-8个/LP（低倍镜），曾做尿重金属检查无异常，服用百令胶囊及冬虫夏草汤。
06.01患手足口病，再次出现多量颗粒管型。
6～7月，手足口病治愈后，尿中管型从2-3个/LP下降至0-2个/全片，26/7晨尿未检出管型。
08.17在无任何不适的情况下，又出现多量透明及颗粒管型，无蛋白。尿NAG正常。
08.19尿位相检查见管型以颗粒为主，并在一次随意尿中见到多量圆形、体积大、内有空泡的细胞？经染色后，仍不清楚其性质与来源。变性的小圆上皮细胞？巨噬细胞？
08.19 尿巨细胞病毒DNA阴性。
08.20血转氨酶、总蛋白、白蛋白、球蛋白、钾、钠、氯、钙、BUN、CR、葡萄糖、渗透压、阴离子间隙均正常。
血尿酸、ASO、类风湿因子、补体C3、**、总补体均正常。
血沉正常。
血ANA、dsDNA、DNP阴性
血β2-微球蛋白2.0mg/L
血白细胞总数10.89×109/L，嗜酸性粒细胞4.6%(参考值0.5-5%)
08.22尿β2-微球蛋白0.3mg/L(参考值0.1-0.3)。
尿白蛋白0mg/L。
患儿最近2周尿液常规：镜检管型2～12/LP，以颗粒管型为主，尿液PH值5～6，似乎有PH值越低、管型越明显的趋势。
请教高手：
一、患儿起病以来，以管型尿为主要甚至是唯一表现，尿蛋白无论是定性或定量均无异常，似乎不符合管型形成的条件，为何会出现这种情况？
二、是否能诊断紫癜性肾炎?
三、患儿病程8个月，仅反复出现管型尿，无其它不适及其它检查异常，是否存在慢性肾损害（如肾小管损伤）？预后如何？
四、该如何进一步检查及治疗（如激素的使用指征、剂量及疗程等等）？如何防止其转为慢性？
E-mail：doc.yu@tom.com
患儿男，6岁（99年4月出生），身高127厘米，体重28公斤，平素体健，间有上感。
无食物及药物过敏史。2岁多时曾因静滴“先锋六”浓度过高而致药物性血尿，当时停药后经对症处理后随诊尿检查无异常。04年12月~05年1月多次眼结膜炎，用过环丙沙星、利福平、艾唯多等眼水，结膜炎以冬天时明显。
2005年1月5日起双下肢皮肤瘙痒（疑为接触了去年干洗后的拉舍尔毛毯），1月6日晚出现阴茎水肿，阴茎腹面见淤斑，双小腿皮肤见鲜红色、绿豆--黄豆大、突出皮面的紫癜，两侧对称，外用“氟轻松”后痒感消失，小儿无任何不适。1月7日诊为“过敏性紫癜”，查血常规白细胞17.8×109/L，血小板等正常（未做嗜酸粒分类），尿常规未见异常，用“克林霉素、潘生丁、路丁、强的松”等药物，其中强的松10mg Tid连服十天后逐渐减量至停药共一个月，期间验尿3次均正常，皮肤紫癜也在起病4-5天后完全消退，无色素沉着，但停强的松前两天曾有双侧小腿伸面一过性的针尖大小丘疹，对称性。停药后约3天，2月5日患儿开始出现眼睑浮肿，无头晕、头痛、腰痛、尿频、尿急、尿少等不适，精神胃纳均正常。2～3天后浮肿消退。2月6日尿常规开始出现颗粒管型（红细胞、白细胞、蛋白等均阴性），至3月26日期间每次尿常规都提示有管型，数量1-10个/低倍镜视野，均为颗粒管型，而红白细胞及蛋白均阴性，尿PH值5.0-7.0，晨尿多为5.0，比重1.015-1.025，晨尿多为1.025。其他实验室检查如下：
02.06 24小时尿蛋白定量 34mg/24hr (参考值0-150)
02.07 血C32.01 g/L (参考值0.8-1.6)
血转氨酶、总蛋白、白蛋白、球蛋白、钾、钠、氯、钙、BUN、CR、葡萄糖、渗透压、阴离子间隙均正常。
血白细胞总数也恢复正常，红细胞、血小板均正常。
02.25 尿β2-微球蛋白0.4mg/L (参考值0.1-0.3)
尿白蛋白49mg/L (参考值0-50)
02.26 24小时尿蛋白定量 4.4mg/24hr (参考值0-150)
尿NAG13.0U/L (参考值0-18.5)
03.05血转氨酶、总蛋白、白蛋白、球蛋白、钾、钠、氯、钙、BUN、CR、葡萄糖、渗透压、阴离子间隙均正常。
血尿酸、ASO、类风湿因子、补体C3、**、总补体、血脂各项均正常。
血沉正常。
血ANA、dsDNA、DNP阴性
血C反应蛋白12.1mg/L (参考值0-8)
血细胞分析嗜酸性粒细胞5.2%(参考值0.5-5%)
嗜酸性粒细胞总数0.55×109/L。
03.07尿β2-微球蛋白0.2mg/L (参考值0.1-0.3)
尿白蛋白7.1mg/L (参考值0-50)
尿NAG11.4U/L (参考值0-18.5)
03.12患儿感冒、咳嗽，无眼睑浮肿，13/3验尿常规红细胞大量/HP（高倍镜），颗粒管型满视野/LP，14/3尿红细胞位相提示红细胞5个/HP，考虑红细胞来源于肾小球，怀疑肾小球、肾小管肾炎，以肾小管损伤为主。尿蛋白微量（磺柳酸法）
03.26尿红细胞位相提示红细胞0/HP，仍见多量管型，提示肾小管损伤，尿蛋白微量（磺柳酸法）
4～5月期间尿常规检查均见管型2-8个/LP（低倍镜），曾做尿重金属检查无异常，服用百令胶囊及冬虫夏草汤。
06.01患手足口病，再次出现多量颗粒管型。
6～7月，手足口病治愈后，尿中管型从2-3个/LP下降至0-2个/全片，26/7晨尿未检出管型。
08.17在无任何不适的情况下，又出现多量透明及颗粒管型，无蛋白。尿NAG正常。
08.19尿位相检查见管型以颗粒为主，并在一次随意尿中见到多量圆形、体积大、内有空泡的细胞？经染色后，仍不清楚其性质与来源。变性的小圆上皮细胞？巨噬细胞？
08.19 尿巨细胞病毒DNA阴性。
08.20血转氨酶、总蛋白、白蛋白、球蛋白、钾、钠、氯、钙、BUN、CR、葡萄糖、渗透压、阴离子间隙均正常。
血尿酸、ASO、类风湿因子、补体C3、**、总补体均正常。
血沉正常。
血ANA、dsDNA、DNP阴性
血β2-微球蛋白2.0mg/L
血白细胞总数10.89×109/L，嗜酸性粒细胞4.6%(参考值0.5-5%)
08.22尿β2-微球蛋白0.3mg/L(参考值0.1-0.3)。
尿白蛋白0mg/L。
患儿最近2周尿液常规：镜检管型2～12/LP，以颗粒管型为主，尿液PH值5～6，似乎有PH值越低、管型越明显的趋势。
请教高手：
一、患儿起病以来，以管型尿为主要甚至是唯一表现，尿蛋白无论是定性或定量均无异常，似乎不符合管型形成的条件，为何会出现这种情况？
二、是否能诊断紫癜性肾炎?
三、患儿病程8个月，仅反复出现管型尿，无其它不适及其它检查异常，是否存在慢性肾损害（如肾小管损伤）？预后如何？
四、该如何进一步检查及治疗（如激素的使用指征、剂量及疗程等等）？如何防止其转为慢性？
E-mail：doc.yu@tom.com
