幽门梗阻，十二指肠溃疡出血，术后第一天再次出血后，患者死亡

患者性别：男

患者年龄：71

简要病史：患者既往十二指肠溃疡病史20余年，3天前，午饭后，出现腹痛，腹胀，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，于当地医院行胃镜提示：胃内大量宿食，患者为求进一步诊治来我院诊治！既往十二指肠溃疡病史20余年，未系统诊治！

体格检查：腹部平坦，对称，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部深压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常，约4次/分。

辅助检查：

临床诊断：1.瘢痕性幽门梗阻，2.十二指肠溃疡

治疗经过：患者入院后，给予禁食水，胃肠减压，抗炎，补液，洗胃及对症治疗，入院第二天，离床活动后，头晕，血压降低，当时为90/60mmHg，心率70-80次/分，面色苍白，出冷汗，胃管引出血样液体约50ml，急查血常规提示：血红蛋白113g/L，入院时为149/L，考虑消化道出血，嘱患者卧床休息，止血及对症治疗，动态复查血常规，2个小时后，患者排暗红色血便3次，每次量约100g，心率血压无明显变化，急诊血常规提示:血红蛋白98g/L，给予冰盐水100ml加正肾8mg口服，闭胃管半小时后，打开胃管，引出淡黄色胃液约50ml，一小时后经胃管注入凝血酶5000u加盐水50ml，21时患者再次经胃管引出新鲜血液约50ml，血常规提示:血红蛋白93g/l，给予输红悬2u，新鲜冰冻血浆200ml，再次给予100ml冰盐水加正肾8mg，患者夜间病情平稳，次日血常规提示:血红蛋白113g/l，行胃镜提示：十二指肠球部溃疡瘢痕，内镜难以通过，瘢痕下方似可见一新鲜溃疡，表面无活动性出血，向患者家属交代病情，患者存在活动性出血，需行手术治疗，取得家属同意后，于8月10日在全麻下行胃大部切除术，术中见胃腔增大，胃肠增厚，严重水肿，中下段小肠及结肠内大量血凝块，小肠上段空虚，未见明显血性液体，十二指肠球部溃疡瘢痕挛缩，官腔几近闭死，经十二指肠残端探查十二指肠腔，未见活动性出血，可见金黄色胆汁反流，遂行胃大部切除术，术后给予抗炎，抑酸，补液，止血及对症治疗，术后第1天，患者自诉头晕，无恶心及呕吐，无腹痛及腹胀，腹部对称，未见胃肠型及驱动波，腹部切口辅料清洁完整，无渗出，各引流管固定完好，胃管见少量陈旧性血液至胃管中引出，约40ml，引流管少量淡血性液体引出，复查血常规提示:血红蛋白78g/l，红细胞2.59x109/l，给予输红细胞悬液2u，新鲜冰冻血浆200ml后，患者自觉头晕较前好转，下午16时左右，患者排痰时，突然自觉头晕，出冷汗，胃管引出血性液体约100ml，查体:四肢厥冷，面色苍白，心率150-170次/分，血压波动在60-90/40-60mmHg之间，积极抗休克及对症治疗，急输红悬2u，新鲜冰冻血浆200ml，考虑吻合口活动性出血可能，急请内镜科会诊，镜下见残胃内大量血凝块，洗净后，吻合口未见明显活动性出血，十二指肠端小肠无法顺利进入，因患者生命体征不稳定，血压控制不佳，急诊行剖腹探查，术中见大量新鲜血液及血凝块至十二指肠端小肠涌出，再次内镜探查，因血凝块及血液阻挡视野，无法明确出血部位，紧急关腹后，转入介入科行腹腔动脉造影，造影时见腹腔干已闭塞，肠系膜上动脉发出胰十二指肠上后动脉搏动性出血，给予行栓塞，因患者病情危重，血压控制不佳，40-70/30-50mmHg，转入ICU继续诊治，转入ICU后，给予床旁血滤，甘露醇降降颅压等，或者于术后3小时后死亡！

现存在疑问如下：

1.十二指肠球部溃疡伴出血，只行毕II加布朗，行溃疡旷置，未切除溃疡，是否合适？如不合适，应选择何术式？

2.第二次手术考虑十二指肠溃疡出血，且量大，出血速度快，如果是胰十二指肠上后动脉出血，可能如此汹涌嘛？造影时发现腹腔干，胃十二指肠动脉及肝总动脉闭塞，此闭塞是否考虑可能因为休克，组织灌注不足所致？其根本原因是否为胃十二指肠动脉在出血？

3.如果在胃镜无法确定出血部位时，是否可行十二指肠剖开，查找出血部位，然后十二指肠残端造瘘，在无法找到胃十二指肠动脉的情况下，是否可离断肝总动脉？

4.最后说一句真心话，在无法确定出血部位时，其实动脉造影真的是最直观的，可能也是最有效的，如果介入和内镜都失败的情况下，应该怎么做，才能挽救生命？确切止血？

希望前辈们及大咖们给出宝贵意见，让小弟再次遇到这种情况时能够挽救一个鲜活的生命，谢谢！