学习：关于【昏迷】的种种！觉🉐好的，可以装口袋去！

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昏迷的完整诊断与鉴别要点应包括定位诊断、定性诊断及病因诊断3方面。 

    (1)定位诊断：昏迷标志急性脑功能衰竭，它具有沿神经轴层层恶化的规律。

一般只需通过床旁脑功能的监测，就可以确定昏迷病人的脑功能受损平面及剩余功能平面。 

    ①大脑皮质-皮质下病损：急性、双侧广泛的大脑皮质-皮质下病损时，可引起不同形式的、或长或短的急性意识障碍。

轻者表现意识模糊、谵妄或精神错乱，严重者可呈现“去皮质状态”，甚至转入昏迷。大脑皮质-皮质下病损的判定条件： 

    A.醒状昏迷或昏迷。 

    B.瞳孔大小正常，对光反射存在，睫脊反射(或称“眼脊反射”)存在，除非麻醉剂、莨菪碱类药物中毒时，才会出现瞳孔缩小或扩大。 

    C.头眼反射抑制或存在(doll’s eyes阳性)，眼前庭反射存在。 

    D.呼吸正常，亦可呈叹息样或潮式呼吸，或出现过度换气后呼吸暂停。 

    E.去皮质强直，或肢体的部分运动，或回缩逃避。 

    ②间脑病损和早期中央疝：间脑病损或早期中央疝的判定条件： 

    A.昏睡或昏迷。 

    B.双侧瞳孔缩小(<2mm)，对光反射存在。 

    C.头眼反射存在(doll`s eyes阳性)，睫脊反射消失。 

    D.潮式呼吸。 

    E.不典型的去皮质强直，或肢体的回缩逃避。 

    ③中脑病损和天幕疝： 

    A.广泛性中脑病损或晚期中央疝的判定条件： 

    a.昏迷。 

    b.双侧瞳孔中等度扩大，对光反射消失。 

    c.头眼反射消失，眼前庭反射存在。 

    d.中枢神经元过度换气或潮式呼吸。 

    e.去皮质强直。 

    B.钩回疝的判定条件： 

    a.昏迷。 

    b.疝侧瞳孔显著扩大，对光反射消失。 

    c.头眼反射消失，眼前庭反射存在。 

    d.中枢神经元过度换气或呼吸平静。 

    e.去皮质强直，对侧或同侧偏瘫。 

    ④脑桥病损：脑桥病损的判定条件： 

    A.昏迷。 

    B.双侧瞳孔针尖样缩小。 

    C.眼前庭反射消失，角膜反射消失。 

    D.长吸式呼吸、群发性呼吸或短周期的潮式呼吸。 

    E.四肢弛缓或伸展。 

    ⑤延髓病损和枕骨大孔疝：枕骨大孔疝的判定条件： 

    A.意识清醒。 

    B.瞳孔缩小，对光反射存在。 

    C.眼前庭反射存在，角膜反射存在。 

    D.共济失调性呼吸或呼吸骤停。 

    E.四肢弛缓性瘫痪。 

    ⑥全脑功能衰竭的判定条件： 

    A.深度昏迷。 

    B.瞳孔扩大，对光反射消失。 

    C.眼球运动及脑干反射全部消失。 

    D.共济失调性呼吸或自主呼吸停止。 

    E.四肢弛缓性瘫痪，完全无反应。 

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    (2)定性诊断： 

    ①无局灶定位症状、无脑膜刺激征和脑脊液改变： 

    主要见于颅外全身性疾病，包括大多数代谢性脑病和中毒性脑病，

但也可见于少数颅内弥漫性疾病，如弥漫性轴索伤、癫痫持续状态、高血压脑病及某些脑炎等。

在鉴别诊断时应注重既往病史、全身检查及血液生化和脏器功能的检查。 

    A.既往病史：慢性疾病史能直接或间接反映疾病的因果关系，对代谢性脑病所致昏迷的鉴别有很大帮助。 

    毒物接触史对毒物中毒所致昏迷的鉴别诊断具有意义：

a.片剂药物摄入者多见于镇静催眠药、抗精神病药、阿片类及抗癌药物中毒。

b.液态毒物摄入者多为农药中毒、酒精中毒及汽油中毒等。

c.气态毒物接触者多见于一氧化碳中毒、苯中毒、氰化物中毒。

d.植物或动物摄入者多见于霉变甘蔗中毒、鱼胆中毒、河豚鱼中毒等。 

    有的服毒自杀病人毒物接触史较隐蔽，观察呼吸气息、皮肤黏膜色泽、瞳孔大小等变化具有鉴别诊断意义。 

    B.精神错乱：以精神错乱起病是代谢性脑病的一大特征，且多伴有扑翼样震颤、肌阵挛或肌束震颤。

常见于肝性脑病、尿毒症、肺性脑病、休克性肺炎、低钠血症等。

脑炎也可以精神错乱起病，而无明显局灶症状、无脑膜刺激征及脑脊液改变，酷似代谢性脑病。 

    C.血压改变：血压改变是鉴别三无昏迷的重要线索。

血压高可见于尿毒症、高血压脑病及妊娠子痫，且三者都可表现高血压、蛋白尿、水肿三大症群。

急性低血压(休克)多见于休克性肺炎、中毒性菌痢、急性心肌梗死、内脏大出血、流行性出血热、急性肾上腺皮质功能不全、甲状腺危象、高渗性昏迷及其他休克脑病所致的昏迷。

慢性低血压可见于黏液水肿昏迷、垂体性昏迷及低血糖昏迷。

药物性低血压可见于镇静催眠药、抗精神病药、麻醉剂中毒及酒精中毒的昏迷病人。 

    D.血糖异常：血糖降低多见于低血糖昏迷、垂体性昏迷、黏液水肿昏迷及肾上腺皮质功能减退昏迷。

亦可见于急性肝性脑病及Reye综合征。

血糖增高多见于糖尿病酮症酸中毒昏迷、非酮性高渗性昏迷。 

    E.酸碱失衡。 

    F.血清渗透压改变。 

    G.心电图改变。 

    ②有局灶定位症状、伴或不伴脑膜刺激征、脑脊液正常或异常： 

    外伤性昏迷伴有局灶定位症状或体征者，常见于脑挫伤硬膜外血肿、硬膜下血肿；

非外伤性昏迷有局灶性定位症状或体征的非外伤性昏迷主要见于脑部肿块性或破坏性病变，如脑的出血、梗死、脓肿、肿瘤及脑炎等。 

    A.突然起病： 

    常见的有：

a.脑出血：多在中年以上发病，有高血压病史，多在活动中发病，有头痛、呕吐，昏迷时多有瞳孔大小不等，

CT平扫可见高密度灶。

b.脑出血并脑梗死：多见于中老年人，有高血压动脉硬化史，多在活动中发病，昏迷前多有头痛、呕吐及双侧(或单侧)脑局灶性定位征，昏迷时瞳孔多大小相等，

CT扫描示非同一区域的高密度灶与低密度灶并存。 

    少见的有：

a.广泛性脑梗死或脑干梗死：可见于青壮年或中老年人，有心脏病(心房纤颤)或高血压动脉硬化史，多在安静状态中发病，常无明显头痛及呕吐。

半球大面积梗死昏迷时多有瞳孔不等大；脑干梗死有双侧瞳孔扩大或缩小、四肢瘫，24h后CT平扫可显示相应部位的低密度灶。

b.脑肿瘤：多见于中年以上者。可有头痛或原发癌肿病史，昏迷前常有头痛、呕吐，昏迷时可见瞳孔大小不等，

CT平扫可见不规则低密度影或混杂密度影，周围水肿明显，增强CT示病灶强化。 

    B.急性或亚急性起病：常见的有脑炎、脑脓肿、颅内化脓性血栓性静脉炎，可伴或不伴发热为前驱症状。

a.脑炎：昏迷前多有精神错乱、抽搐等，脑脊液蛋白和细胞数轻度增加或正常，脑电图呈重度弥漫性异常，

CT扫描示灰白质低密影多为病毒性脑炎，脑室周围低密度者多为脱髓鞘脑炎或脑病。

b.脑脓肿：昏迷前多有颅高压症状，昏迷时多有瞳孔大小不等，

CT增强扫描可见环状增强影。

c.颅内化脓性血栓性静脉窦炎：多有头面部或颅内局灶性感染病史，昏迷时多合并脑膜炎、脑脓肿或其他大静脉栓塞的表现，并有静脉窦受累的症状和体征，

CT扫描可显示颅内大静脉或静脉窦内点状或条索状高密度影，并可显示脑脓肿和梗死。 

    少见的有亚急性硬化性全脑炎、皮质-纹状体-脊髓变性、进行性多灶性白质脑病。这3种疾病多呈亚急性起病，病情进行性发展，到晚期才出现昏迷，脑电图和CT扫描检查对临床鉴别诊断有一定帮助，确诊常依赖于脑的活检。 

    C.缓慢起病： 

    a.脑肿瘤：昏迷前常有颅内压增高、癫痫发作或精神症状，昏迷时有瞳孔大小不等，

CT扫描不低密度或混杂密度块影，周围水肿，增强后见片状或环状强化。 

    b.慢性硬膜下血肿：常有头部外伤的病史，昏迷前有颅内压增高症状，昏迷时有瞳孔大小不等，

CT扫描示硬膜下新月形高密度或等密度甚至低密度影。 

    ③脑膜刺激征阳性伴脑脊液含血： 

    A.不伴局灶定位症状：可见于： 

    a.自发性蛛网膜下隙出血：突然起病，以剧烈头痛、呕吐为前驱症状，

CT扫描见脑的沟裂高密度充盈。 

    b.原发性脑室出血：突然起病、头痛呕吐明显，

CT扫描示脑室系统高密度充盈。 

    B.伴有局灶定位症状：可见于： 

    a.脑出血并蛛网膜下隙积血：突然起病、头痛呕吐，昏迷时多有瞳孔大小不等，

CT扫描可见脑实质和沟裂均有高密度影。 

    b.脑外伤继发蛛网膜下隙出血：有头部外伤史，昏迷时多有瞳孔不等大，

CT扫描可示颅骨内板下、脑池裂高密度充盈。 

    ④脑膜刺激征阳性而脑脊液不含血：此种情况多见于各种脑膜炎及脑膜脑炎，一般多急性起病，发热为常有的前驱症状，伴或不伴有局灶性定位症状。

常见的有化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎、乙型脑炎、森林脑炎、疱疹病毒脑炎、淋巴细胞脉络丛脑膜脑炎、钩端螺旋体脑膜脑炎、急性播散性脑脊髓炎等。

少数尚可见于后颅窝病变，如后颅窝肿瘤、后颅窝硬膜下血肿、早期枕骨大孔疝等均可见明显的颈强直，但Kerning征常不明显。 

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  未完待续