小议“蛇盘疮”(一)

如????盘踞在皮肤上的皮肤病带状疱疹????

带状疱疹表现为呈簇水疱，单侧分布，发生于一至两个相邻的皮区，疱疹群之间的皮肤正常，整个病变呈带状分布倾向，不越过躯体中线。少数皮损可发生于主要 皮区或相邻皮区以外。罕见数个皮区不对称受累，即身体的两侧均出疹。皮疹最初表现为不对称的、单侧的红斑或斑丘疹，通常于12-24小时内出现成簇的小水 疱，疱液清，内含高浓度VZV。2-4天后，水疱融合。在第3天，水疱可变浑浊， 经过7-12天干涸。免疫正常者，皮损持续至结痂消失的时间通常为2-3周。 以疼痛，成簇带状分布水疱（水疱可有脐凹）为基本表现，大多数患者疼痛明显，疼痛为其主要表现。淋巴结常肿大，有压痛。偶见免疫缺陷者呈慢性病程，皮肤改变可持续数月，可反复出现小水疱。 

多数患者被感染的皮区都有出疹。仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退者， 称“顿挫型带状疱疹”。一些没有皮区疼痛症状的人，也会在出疹时或出疹后几 天内出现疼痛症状。极少数患者在前驱期后仅有皮区疼痛，而无皮疹，称为“无 疹型带状疱疹”；形成大疱的称大疱型带状疱疹，疱内容物为血性称出血性带状疱疹；老年人或营养不良者，皮疹坏死，愈合后留有瘢痕，称坏疽性带状疱疹；恶性淋巴瘤或年老体弱者，在局部发生皮疹后数日内周身出现类似水痘皮疹，常伴高热，可并发肺，脑疾病可致死亡称泛发性带状疱疹。HIV感染者，病程持久，少量皮疹可发展为疣状或伴有结痂的结节样。 

【红丘疹，丘疱疹（24小时）水疱，大疱（48小时）脓疱（96小时）结痂（7-10天）基本的皮损不同时间出现可以时我们准确的判断病情指导治疗；大疱样，出血性，坏疽样，疣状和结节状，提醒我们注意基础病，带状疱疹皮肤播散本身不危及生命，但它是 VZV 病毒血症的标志，后者能将病毒播种 于肺、肝、肠道和脑内，导致肺炎、肝炎、脑炎及弥散性血管内凝血（DIC）；HIV 感染者的一些带状疱疹的临床表现很独特，如：不典型皮 HIV 感染者的一些带状疱疹的临床表现很独特，如：不典型皮疹、侵袭性变异性视网膜坏死（常致盲）。牙槽骨坏死、牙脱落也有报道。】 

带状疱疹的流行病学 

超过60%患者>60岁；5%的患者为<12岁。VZV感染的复发发生于约20%的血清学阳性的个体。一般VZV感染一生只复发 一次。免疫缺陷患者可能在同一皮节发生两次带状疱疹，极少数病例可复发数次。 带状疱疹的发生风险随年龄增长而增加，高龄之所以成为带状疱疹重要的危 险因素，可能是因为随着年龄增长免疫逐步减弱，VZV特异性细胞免疫（CMI） 反应的成分减少（功能降低？）所致。此外，任何原因导致的免疫功能缺陷，如 白血病、骨髓移植、HIV感染、癌症等，都会大大增加带状疱疹的发病风险。

带状疱疹的传播 

带状疱疹皮损处含高浓度的 VZV，可经空气传播，导致易感者发生水痘。但带状疱疹比水痘传染性低。限局性带状疱疹只在出疹后至皮损结痂前有传染性， 

因此患者应避免接触易感者，直至皮损结痂。易感者包括：孕妇、<28 周出生的 婴儿（早产儿？）或体重<1000g 的婴儿、免疫缺陷患者。遮盖皮损后，VZV 传染 性会下降。

【VZV在水疱期传染性强，疱液和空气可以形成气溶胶传播，孕妇、<28 周出生的 婴（早产儿？）或体重<1000g 的婴儿、免疫缺陷患者易感】

带状疱疹并发症

⑴ 带状疱疹后神经痛（PHN） 

l 定义：皮疹消退后持续超过4周的疼痛；或在疼痛缓解后再次发生的超过4周的疼痛。 

流行病学特征：约10-20%的带状疱疹患者会发生PHN。儿童罕见。发生风险主要与年龄增长相关。女性患者以及眼、耳带状疱疹患者，发生PHN的可能性较高，而免疫功能缺陷者发生慢性疼痛的风险非常低。 

l 病理学表现：轴突与细胞体变性、脊髓背角萎缩、背根神经节瘢痕形成、受累区域丧失表皮神经支配。神经损伤的原因可能是病毒进行性复制。 

l 疼痛持续时间：数周、数月，偶尔数年。 

l 疼痛性质：可为从轻微到极度的疼痛；持续的、间断的、或由极小刺激诱发的疼痛。 

l 在带状疱疹患者中，可根据患者的年龄、前驱疼痛及出疹后疼痛的严重程度，皮疹的范围、三叉神经和眼的受累情况、病毒血症等来预测是否会发生PHN。 

⑵ 带状疱疹眼病（HZO） 

10%-25%的带状疱疹患者有眼部受累，称作带状疱疹眼病（HZO），是由三叉 神经鼻睫支中的VZV复活引起的，有时可在鼻尖、鼻翼出现水疱（Hutchinson征）。 

约2%-46% 的人有不同种类的眼部并发症，最常见的带状疱疹的眼部并发症包括： 

角膜炎、上睑下垂、巩膜炎、虹膜睫状体炎，继发青光眼，白内障等，也可发生眼外肌瘫痪。长期或永久性的HZO后遗症包括：疼痛、面部瘢痕及视力丧失。带状疱疹眼部并发症的危害非常大，因此需眼科专科治疗。 

（3）Ramsay Hunt 综合征 

Ramsay Hunt 综合征是指累及面神经的带状疱疹，其病理生理学机制为面神 经膝状神经节处 VZV 的复活。表现为外周面神经瘫痪伴有耳、硬腭或舌部带状疱疹小水疱。其它症状和体征包括：耳痛、眩晕、听力丧失、对声音敏感、耳鸣，味觉丧失，许多患者无法完全恢复正常。老年人或免疫力低下的患者发生 Ramsay 

Hunt 综合征的风险较高。 

（4） 皮肤并发症 

在急性期，皮肤受累的主要表现为继发细菌感染，可出现深脓疱样溃疡。其他主要皮肤并发症有出血（出血性带状疱疹）、化脓性坏疽（坏疽性带状疱疹）、皮损持续及播散至全身，产生广泛性水痘样皮疹（播散性带状疱疹），后者主要发生于免疫缺陷患者。皮肤慢性后遗症包括色素减退及色素脱失性瘢痕。罕见肉芽肿性反应及寻常型银屑病样表现。

诊断 

准确诊断是首要的。带状疱疹的症状和体征非常有特点，足以作出准确的临 

床诊断。一旦看到不对称皮区的皮疹和簇集的水疱即可诊断为带状疱疹。其他临床诊断要点包括：发疹前有全身不适、乏力等前驱症状；患处有神经痛，皮肤感觉过敏等；皮疹按神经支配区域分布；呈单侧性、不过躯体中线；病程有自限性，约2-3周，愈后可有色素改变或瘢痕。 

实验室内的病毒学诊断是诊断不典型病例及进行鉴别诊断的重要方法。孕妇 和新生儿的VZV感染、免疫缺陷患者不典型的感染、可疑中枢神经系统VZV感染必须由实验室诊断确诊。方法包括： 

l Tzanck涂片法：检测皮损标本中的多核巨细胞和核内包涵体，但无法区分VZV 和HSV感染。 

l 组织培养法直接检测病毒：时间长，有假阴性，因为皮损处病毒不容易复活。 

l 从皮损基底部做细胞刮片进行VZV感染细胞的直接荧光抗体（DFA）染色：既快又灵敏。 l VZV PCR：设备未普及。 

l ELISA和免疫荧光技术检测VZV特异性IgG, IgM 和IgA： VZV IgG可自发的或 在HSV感染复发时升高（抗原决定簇的交叉反应），而IgM增高及高滴度的抗 VZV IgA 抗体常意味着VZV感染复发，无论有无皮损。