拉力螺钉vs螺旋刀片?尖顶距vs股距尖顶距？gamma钉vs PFNA?

今天继续上一篇遗留的几个概念展开学习。本文还是以张教授及团队发表的几篇中文文献为主，后续再来好好地翻译原文。 

进针点的选择和楔形-撑开效应

    股骨粗隆间骨折的进针点至关重要，决定着主钉的位置和方向，也决定了复位的好坏。开口正确，插钉就顺，手术也就变得顺了（当然手术顺并不单纯由一个开口正确决定的）。

首先是2012年的文章指出，开口正确前的保证是体会的摆放。

这个也和中国骨科菁英会龚伟华教授描述的相似。

理想的开口：股骨sui腔延长线和器械的延长线交点的位置。（截图来自中国骨科菁英会）

随着器械的改革及演变，设计上更趋于合理，目前髓内主钉在冠状面有着约5°的外展角（各个厂家不同，产品型号不同，角度也不同，有的是4°），从梨状窝的开口演化成目前的大转子顶点的开口，设计上更趋于合理，也更加利于置钉。（截图来自中国骨科菁英会）

张教授的文章中也提及PFNA的操作手册介绍进针点在大粗隆顶点。而他们在临床实践中总结的经验发现进针点从“大粗隆顶点”转移至“大粗隆顶点内侧壁”（约5mm左右）更佳。

撑开效应 Wedge-Open effect/deformity

  实际上，19年在长泰漳州骨科年会上，第一次听到粗隆间的阳性、阴性支撑，在逛园子的时候偶然发现，站友解释的时候发现14年的文章，wedge effect的出处文章。

  文中作者定义的“撑开效应”包括了股骨干骨块的外移以及头颈骨块的内翻对线不良。

并指出了术中通过有经验的手术医师徒手是很难避免这个效应的，需要借助一些工具和技术。在扩髓或髓内钉置入的时候通过经皮或小切口的技术维持复位是可以减少这个现象的。

Wedge-Open Deformity，如果按翻译是楔形-打开的畸形，而在2014年的张教授提到内侧皮质支撑的文章中有看到的Wedge-Open effect 撑开作用（楔形-打开 效应），即髓内钉插入后出现的外侧壁连带股骨干向外侧移动撑开。（如果按外文文献的定义确实内翻畸形引起的对线不良）；

通过进针点的偏内，从而减少骨块间的撑开效应。进一步论证了进针点的重要性；

股骨头内拉力螺钉和螺旋刀片的比较研究

Gamma钉和PFNA的比较研究

   考虑尖顶距的内容会出现螺钉刀片和拉力螺钉的关系，接下来先描述一下螺旋刀片和拉力螺钉的区别以及Gamma钉和PFNA的区别，这个两个问题一直困扰着我，都想找一下文章了解下甚至是说明书。那么刚好在张教授的团队有这样的对比研究。

也因为螺钉刀片是敲入的，将去除骨质变成填实骨质，因此在骨质疏松性骨折更有优势，作者也在文中提出严重骨质疏松（转子间合并大小转子骨折）应该慎用Gamma钉。

  但在最近的文章中研究第3代Gamma钉(the third generation of Gamma nail，TGN)和PFNA在术后阳性支撑情况下FNS（股骨近端短缩），发现PFNA术后FNS值更高。

但其中几点让我不解：PFNA没有滑动加压？PFNA（不是通过 limited sliding从而实现secondary stability）

也因为螺旋刀片和拉力螺钉的并发症（生物力学）的不同，因此在股骨头内的位置也就不尽相同，也就意味着两者的尖顶距也有一定的区别。

尖顶距和股距尖顶距的区别

TAD和拉力螺钉

TAD和螺旋刀片

看图似乎是很熟悉的，因为此前的难啃的文献，放弃了学习，没想到还是遇到了！

（所以，逃避解决不了问题的，因为迟早要遇到的）

最后用我们主任的话总结一下：对于我们，即使是简单的粗隆间骨折都是很好的挑战，不仅仅是对于不稳定的骨折，简单的骨折也要好好分析，让我们的手术过程更顺，不能让简单变成复杂。对于二级医院手术量不多的我们，更应该做好每一例骨折，总结失败经验，当然最好不要失败。