遇到困难胆囊怎么办？选择次全切还是中转开放？

近期连续碰到2个在腹腔镜下花1个小时才找到胆囊、分离胆囊底部。Calot三角解剖不清，全程找不到胆囊管和胆囊动脉。

这个时候我就特别纠结，我是该做个腹腔镜下次全切除还是直接开放做？

这个问题，我查阅了一些资料，分享给大家。大家共同探讨，共同进步。

█ 困难胆囊的定义

“困难胆囊”手术是指与常规胆囊切除术相比，手术风险增加的情况，如胆囊、胆管解剖不清或者术中显露不佳（肥胖或既往上腹部手术史），我在本文开头处提到的胆囊三角解剖不清、全程找不到胆囊管和胆囊动脉的情况即属于困难胆囊。

█ 外科医生能够认识到有可能存在“困难胆囊”，是降低手术风险的第1步

（1）根据患者的某些特征，可在术前预测“困难胆囊”的存在，这些因素见下表：

紧急手术治疗风险增加的困难胆囊患者可行经皮胆囊造口置管引流，这类患者包括近期发生心肌梗死者，高龄且失健者，或有多种高危合并症的患者。也可用抗生素行非手术治疗。

（2）手术时间延长及中转开放的危险因素

█ 困难胆囊手术难度评分：0分最简单，6分手术难度最大

█ 困难胆囊手术安全步骤

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为了保证lC术中的安全，外科医生非常有必要遵循相关手术安全步骤，以下就是18年东京指南中要求遵循的手术安全步骤：

• 如果胆囊张力过高影响手术视野，需要行胆囊穿刺解压
• 有效地胆囊牵引，充分暴露胆囊三角，明确边界
• 首先解剖分离胆囊颈部后方包膜，牵引胆囊表面至rouvieres沟上方
• 全程保持胆囊解剖平面
• 解剖分离胆囊床下三分之一，达到关键安全视野（critical view of safety, CVS）
• 游离胆囊管及胆囊动脉，完成CVS

█ 困难胆囊补救措施

那么对于粘连十分严重等造成的复杂LC，当术中无法达到满意的CVS时，需要有替代的补救方案，在13年东京指南中，开放手术是复杂LC无法安全进行时唯一的补救措施；18年东京指南则更新了，除了可以选择开放手术外，还可以选择胆囊次全切，可以残留部分胆囊，次全切又包括，残余胆囊敞开不关闭，只关闭胆囊管和封闭残余胆囊的两种术式；另一方案则是选择胆囊底部优先，也就是逆行切除胆囊，再最后解剖胆囊三角。但是这几种术式具体如何选择，18版东京指南也未提及。

（1）中转开腹手术 

如果因不能显露相应解剖结构而难以继续实施腹腔镜胆囊切除术，应将中转开腹手术作为首选的处理方法之一。一项研究纳入了2000-2005年美国国家医院出院样本中100万例因急性胆囊炎进行的腹腔镜胆囊切除术，发现中转开腹率为9.5%。与中转开腹风险增加独立相关的因素包括高龄、美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级较高、男性、存在急性胆囊炎或胆管结石、胆囊壁增厚和胆管扩张。应该注意到，对于急性胆囊炎患者，中转开腹胆囊切除术不一定能避免胆管损伤。在从腹腔镜胆囊切除术转为开腹手术的116例患者中，有6.0%发生胆管损伤，7.7%出现胆瘘，胆道并发症总体发生率为13.7%。

（2）逆行胆囊切除术

在分离困难的腹腔镜胆囊切除术中还可采取逆行切除法，当难以分离胆囊三角时，可将胆囊从底向下从肝床上分离，直至到达胆囊三角。由于缺乏牵引且胆囊颈仍附着在肝床上，寻找适合的初始分离平面有一定难度。

（3）胆囊次全切除术

如果无法确定安全解剖，不妨退一步考虑“胆囊次全切除术”等其他措施来避免胆管损伤。“胆囊次全切除术”是指在胆囊颈上方切开胆囊，取出所有胆石，并保留胆囊颈以保护包含重要结构（如胆总管）的区域。

胆囊次全切除术有两种术式：旷置式和重建式。旷置式胆囊次全切除术是将胆囊颈切开旷置；虽然可以通过腔内荷包缝合来关闭胆囊管，但多数情况下此类患者的胆囊管已经闭锁，故可能并没有这个必要。重建式胆囊次全切除术则是通过缝合或吻合器闭合胆囊颈部。

最后要说的是，对于困难胆囊切除术，可积极应用各种影像学方法来定位解剖结构、指导分离及避免胆管损伤。如术中胆管造影 、术中超声 、荧光成像等。

参考文献

1.Elshaer M, Gravante G, Thomas K, et al. Subtotal cholecystectomy for "difficultgallbladders": systematic review and meta-analysis. JAMA Surg 2015;150:159.

2.Hirota M, Takada T, Kawarada Y, et al. Diagnostic criteria and severity assessment ofacute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2018;14:78.

3.vanDijk AH, Donkervoort SC, Lameris W, et al. Short- and Long-Term Outcomes aftera Reconstituting and Fenestrating Subtotal Cholecystectomy. J Am Coll Surg；2017; 225:371.