规培学员优秀病例展示——肝占位

1基本资料

姓名： 曹XX      

年龄： 59     

2主诉

检查发现肝占位1月余

3现病史

患者1月前因脑外伤入住当地医院，行颅内血肿清除术，检查发现肝占位，无腹痛腹胀腹泻，无消瘦乏力，无恶心呕吐，无皮肤巩膜黄染，无皮肤搔痒等不适。

当地医院建议上级医院进一步就诊，今为进一步诊治来我院，门诊拟“肝占位”收治入院。

4既往、个人及婚育史

患者过去体质良好。慢性乙型肝炎；1月前颅内血肿清除术；有外伤史为脑外伤。

无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。     

出生于磐安县冷水村。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。无吸烟习惯。无毒物及放射性物质接触史。婚姻和睦。    

患者适龄结婚，配偶身体健康。育有1子，子女体健。已绝经。

5查体

神情，精神可，皮肤巩膜未见明显黄染，右侧颞部可见一长约10cm瘢痕，浅表淋巴结未及明显肿大，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，心律齐，未及明显心杂音，腹平软,无压痛及反跳痛，未及明显包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，神经系统检查阴性。

6实验室检查

无殊。

7影像资料

2020-6-4 肝胆脾胰B超：

肝外形大小正常范围，表面欠光滑，肝实质回声增粗，分布不均匀，血管网清晰，右肝探及大小约4.0*3.6*3.6cm等回声结节，边界清，形态规则，周边探及低回声晕，内探及少量血流信号。

门静脉主干内径正常范围。左右肝内胆管未见扩张。意见:右肝占位考虑 。

慢性肝病图像

 2020-6-6 肝脏血管CTA：

肝脏体积缩小，边缘不规则，波浪状改变，肝各叶比例失调，肝裂增宽；肝S4见类圆形低密度灶，大小约为3.7*4.2cm，增强扫描动脉期、门脉期持续强化，门脉期强化减退，低于周围肝实质密度，病灶内可见迂曲血管，左肝内叶动脉供血；肝内外胆管未见扩张，肝门部结构清晰。

胆囊未见增大，囊内未见异常密度灶。 脾脏体积增大，大于5个肋单元，胰腺大小、密度未见异常，胰管未见扩张。

动脉期：腹主动脉、腹腔干、肝总动脉、肝固有动脉及分支显示清晰，走行规则，未见增粗及狭窄。左肝外叶一动脉独立起源自胃左动脉。

门脉期：肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉显示清晰，未见明显充盈缺损。食管下段及胃底见少许迂曲血管团。

肝静脉期：下腔静脉充盈一致，未见异常狭窄，肝静脉显示良好，未见狭窄，通畅进入下腔静脉。

肝S4占位，考虑肝癌，左肝内叶动脉供血，食管下段及胃底静脉略曲张。肝硬化，脾大。副迷走左肝动脉。 

2020-6-7 肝脏MR：

肝脏体积缩小，边缘不规则，波浪状改变，肝各叶比例失调，肝裂增宽；肝脏S4见类圆形稍长T2信号，大小约为4.0cm×3.6cm，增强扫描动脉期、门脉期呈低信号，低于周围肝实质密度，肝胆期内见一类圆形强化灶；

肝内外胆管未见扩张，肝门部结构清晰。胆囊未见增大，囊内见多发短T2信号。 脾脏体积增大，胰腺大小、密度未见异常，胰管未见扩张。 

肝脏S4占位，考虑肝细胞肝癌。肝硬化，脾大。食管下段及胃底静脉略曲张。胆囊结石考虑。

8手术方式及过程

手术方式：复杂肝癌切除术+肠粘连松解术。

麻醉成功后，取平卧位，常规消毒、铺无菌巾、留置导尿。

取右侧肋缘下反L形切口约25cm，逐层切开进腹，术中探查见：肝脏外形缩小，可见多发硬化结节，少量腹水，术中B超定位，可见肿瘤位于第IV段，大小分别为5*4cm，与胆囊分界不清。

胆总管未见扩张；分离肝圆韧带、镰状韧带、右三角韧带、右冠状韧带；分离第二肝门；游离右肝；在肿瘤旁，作一切除虚线；

用3＃丝线缝扎拟切除线两侧加压止血；用电刀沿拟切除线切开肝脏表面，用CUSA及血管钳钳碎切除线下肝组织，遇血管或胆管则钛夹钳夹或丝线结扎。

门静脉主要分支以4-0 Prolene线缝合，完整切除IV肿瘤及胆囊。切除标本常规送冰冻：肝4段，肝细胞癌；肝切缘阴性。胆囊颈切缘阴性。

术中肝门阻断3次，共计25分钟，，用温生理盐水冲洗手术域，吸净。查无活动性出血及胆漏；切面留置引流管一根，仔细止血，清点纱布及器械无误后，逐层关腹。

手术过程顺利，出血约350ml，术中患者生命体征稳定

手术图片：

 注：第3张图片中红色箭头为肿瘤、绿色箭头为侵犯周边血管

9

术后病理

标本类型：肝4段切除标本肿瘤大小：单发；3.5*3.4*3.0CM 包膜：有（不完整）大体类型：结节型组织学类型：肝细胞癌（粗梁型）组织学分级：肝细胞癌（Ⅳ）卫星灶：无肉眼脉管癌栓：无镜下脉管癌栓：有,≤5个静脉分支(含包膜内脉管)： 肝动脉分支：淋巴管： 不能明确脉管类型： 胆管侵犯：无神经侵犯：无侵犯邻近器官：未知切缘情况：阴性另送切缘：无周围肝组织情况：结节性肝硬化淋巴结转移情况：未知

免疫组化：Hepatocyte（+），CD34（血管+），GPC-3（+），CK7（-），CK19（+），Arginase-1（+），GS（+）。病理诊断：(肝4段切除标本)低分化肝细胞肝癌; (胆囊)慢性胆囊炎.Hepatocyte（），CD34（），GPC-3（），CK7（），CK19（），Arginase-1（），GS（）　

术后予以拉氧头孢2.0静滴bid抗炎，并予以护肝、制酸、补液等治疗，逐步拔除引流管，恢复尚可，未出现并发症。

10病例亮点

此病例患者因颅脑外伤入院，颅脑手术前检查发现肝脏肿瘤，肿瘤位于肝S4，紧贴门脉系统。

经评估后拟行肝S4段切除，从术中图可见肿瘤已经侵犯门脉系统，手术难度较大，且术后证实MVI阳性，患者预后差。需要密切随访。

11影像资料

MVI（microvascular invasion），是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管腔内见到癌细胞巢团，以门静脉分支为主（含包膜内血管）。

门静脉和肝静脉均可出现MVI，前者是肝内转移的潜在来源，后者是远端转移扩散的来源，包括肝移植后的复发。

MVI分级与总生存(OS)率及无复发生存(RFS)率

M0 = 无MVI；M1 = 非浸润型，血管数<5；M2 = 浸润型，血管数<5；或非浸润型，血管数>5；M3 = 浸润型，血管数>5。