经肝段下腔静脉超声辅助困难股静脉导管置入

近日科里小兄弟置股静脉长期导管时碰到了困难。

患者女性，77岁，身高144cm，体重53.5Kg，维持性血透3年余，内瘘闭塞2日急诊开通失败，拟行右股静脉置入长期导管先透析治疗。

选择的是Bard的Hemo StarTM 27cm长的导管

如下图所示，这款导管是阶梯状开口。

股静脉穿刺顺利，置入导丝顺利，置入可撕脱鞘顺利。

然而，在最后一步置入导管时，发生以下情况

• 导管置入到一半时有阻力，无法完全送入血管

• 此时抽吸导管动脉端通畅，但静脉端既无法吸出也无法推入

那如何处置？

此时如果在DSA导管室，当然很好，但置管是在血透室操作间，有的只是超声。

首先分析导管在血管内可能的状态。

1. 动脉腔抽吸通畅，说明至少导管的动脉端是在血管内，而且应该是比较大的血管内，按照置管深度，推测应该在髂静脉内

2. 静脉端既无法吸出也无法推入，可能有以下两种情况

• 静脉腔头端穿出血管，进入周围组织

• 静脉腔头端打折

这样的打折，动脉腔是通畅的，而静脉腔则阻力很大。

长期导管头端较软，且置管前期的过程均很顺利，所以头端穿出血管的可能性较小。

阶梯式导管静脉端打折的可能性很大。

那在髂静脉这样的大静脉里导管如何会打折？可能是导管头端顶住了静脉分支，然后向前推进导管时导管反折，下面是体外模拟示意图

在髂静脉部位，最有可能被顶住的静脉分支就是腰升静脉，当然，这是一种推测

如果是上述的情况，如何处置？

首先要使打折的导管头端复直，这就需要后退导管。

但后退时有要保证导管不能退出血管，或者即使退出血管也能再置入。这就需要先置入导丝，而且这根导丝最好保证在静脉主腔内。

也就是说，导丝头端在下腔静脉内就有这个保障。

那么在没有X线透视的情况下，如何保障或者明确导丝头端进入下腔静脉？

在这方面邵逸夫医院肾内科做了一些研究工作，可以利用肝段下腔静脉的超声检查确认导丝位置。

在肝脏部位，下腔静脉在第二肝门部位，紧贴肝脏，在超声上可以利用肝脏作为透声窗良好地显示下腔静脉，这比起下腔静脉其他部位要容易。

于是，就在原本通畅的导管动脉腔置入0.035亲水涂层导丝，调整导丝直到在肝段下腔静脉内查看到导丝回声（如下图）

此时血管内的导管可能呈现以下状态

下一步就是后退导管，使头端复直。

然后从静脉腔再进一根导丝，同样导丝头端要求到达肝段下腔静脉。

最后推进导管，将导管沿导丝置入下腔静脉。

这就完成了导管位置的矫正，回抽动静脉端均通畅。

体会：

1.导管置入不顺畅时不要使用暴力，应根据导管抽吸状况推测导管头端在血管内的状态。

2.经肝段下腔静脉超声可观察导丝是否在下腔静脉内，再沿导丝置入导管可避免导管进入分支。

作者：王笑薇（安徽医科大学第一附属医院）/陆明晰

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