急性心衰治疗，吗啡是常规吗？

急性心力衰竭（acute heart failure, AHF）临床上很常见，除了常规的『三板斧』--利尿扩血管强心等治疗，目前临床上AHF时吗啡使用似乎也不算少见。

先简单介绍一个病例：80岁男性，有冠心病史，住院期间某天14：00患者气促无法平卧，烦躁，血压190/110mmHg，两肺满布湿罗音，急查血气示呼吸性酸中毒、低氧血症。值班医师考虑急性左心衰予静注吗啡3mg，予速尿、硝普钠利尿扩血管等治疗，1小时后患者气促缓解。

关于AHF时吗啡的应用，有相关回复：

-    『端坐呼吸腿下垂，强心利尿打吗啡』

-    个人经验：我是一名急诊科医生，在抢救左心衰时，对吗啡使用相对积极，正如楼主所述：1.可以有效缓解患者的焦虑，尤其那种濒死感，吗啡使用后患者相对转为安静，呼吸频率明显下降。2.吗啡可以有效减轻心脏耗氧量，对心衰减少做功大有帮助。个人会稀释后静推3mg。3.对于吗啡所带来的呼吸抑制，急诊有非常多的手段可以纠正。

-    一个病人急性心衰，喘得要死要活的还不给来点镇静的吗？为什么不用，有禁忌吗，没有禁忌我肯定用。

-    对于严重焦虑烦躁的急性左心衰，科里经常用吗啡，效果真的很nice! 没做过循证试验，说着没底气！

-    如果心衰不严重，症状不明显，那也没有必要为了用吗啡而用吗啡。

-    吗啡癌痛时常用，心衰至少20年没用过了。

-    看过其他老师用过吗啡治疗急性左心衰，但本人从不用，因为不是必须的，而且有两个顾虑:一是吗啡的副作用；二是吗啡是麻醉药，开药麻烦。

-    急性心衰治疗中，病因治疗很重要，但三板斧“利尿、扩血管、强心”的应用更有讲究，很能体现医生的治疗水平，体位、吸氧是基础的基础，吗啡的应用一定要明确诊断，能起一定效果，但不做常规。我用过几次都不错。

-    爱她，恨她，想她，怕她。想上又有顾虑，不上又有点不甘。吗啡用过一些，不常用，但也遇到过一些，利尿扩管强心没有看到什么效果，只有她才可以。效果是立竿见影。但也遇到过呼吸抑制，成为永远的痛。虽然指南推荐度不高，但总有一些病人，的确是需要它的。只是鉴于它的呼吸抑制不良反应，又是难以把握使用。

-    巧用三板斧，慎用吗啡。能把三板斧使明白了，也是高手。

国内指南教材怎么说

《内科学》：镇静

吗啡3-5mg静脉注射不仅可以使病人镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担,同时也具有舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。必要时每间隔15分钟重复1次，共2~3次。老年病人可减量或改为肌内注射。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》镇静：

1.      阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困碓(Ⅱb,B)，急性肺水肿患者可谨慎使用。

2.      应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。

3.      伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。

国外指南又是怎么说

《2013年美国ACCF/AHA心衰管理指南》&《2017年ACCF/AHA/HFSA心衰管理指南更新版》完全没有提及阿片类或者吗啡治疗。

《2014年英国NICE成人急性心衰诊治指南》：急性心衰时不常规使用阿片类（opiates）（基于低质量的证据，来自观察性研究）。

l 《2015年HFA/ESC/EuSEM/SAEM建议：急性心衰的院前与院内管理》：急性心衰时不推荐常规使用吗啡。

l 《2016欧洲ESC急慢性心衰诊治指南》：急性心衰患者严重呼吸困难时，可考虑谨慎使用阿片类以缓解呼吸与焦虑（IIb，B）

-    Ⅱb类推荐：相关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用；B级证据：数据来源于单项随机临床试验或大量非随机化的研究。

l 《2017年加拿大心衰管理指南》：不推荐在急性心衰时常规使用吗啡（强推荐，中等质量证据）

1. l 《2018年澳大利亚心衰管理指南》的临床建议：

1.      急性心衰时通常应避免使用阿片类，特别是合并低血压或有误吸风险及低通气者；

2.      对于不能控制的焦虑躁动，阿片类可谨慎使用，但可增加气管插管的风险。

证据何在？

证据一：1980年A D TIMMIS等做了个临床实验，给10位急性心梗合并严重左心衰的患者静注0.2mg/kg的吗啡，结果发现所有患者在注射吗啡后几分钟后变得昏昏欲睡（drowsy）但能被唤醒，呼吸困难有缓解。注射吗啡第15分钟后心率明显下降，平均动脉压也明显下降，心指数有小量下降。第45分钟时血流动力学改变相似。

点评：此临床实验主要有几个问题：样本量比较小（10例），非随机对照试验。

最大的问题是，受试者为急性心梗合并左心衰患者，而非单纯的左心衰，适应症不可无限延伸，吗啡在急性心梗时地位相对较高，《2017年ESC急性ST段抬高的急性心梗管理指南》指出急性心梗时镇痛相当重要，胸痛可激活交感系统，由此导致血管收缩并增加心脏负荷。滴定化的阿片类治疗可考虑用于镇痛（IIa，C）。

证据二：1996年有学者召募了15个健康志愿者，观察注射吗啡等药物后手背血管的顺应性，结果发现吗啡有血管扩张作用。

点评：此研究的目标对象是手背血管，而非心脏、肺内血管，吗啡对心肺血管的扩张作用仅凭此研究无法作出定论。

证据三：2015年美国ADHERE研究指出，虽然长久以来吗啡用于治疗急性失代偿性心衰（ADHF），但支持证据却很少。此研究回顾性的分析了147362位住院ADHF患者，其中14.1%接受了吗啡治疗，治疗组与对照组音人口学特征、心率、血压、血尿酸、肌酐、血色素、射血分数等无临床相关差异，但吗啡治疗组接受了更多的正性肌力药物与血管扩张剂，似乎更需要机械通气（15.4% vs 2.8%），更长的中位住院天数（5.6天 vs 4.2天），更多的ICU入住率（38.7% vs 14.4%），并且死亡率更高（13.0% vs 2.4%），以上P<0.001。甚至在风险校正并剔除机械通气患者后，使用吗啡是一个独立的死亡预测因子（OR 4.84 (95% CI 4.52~ 5.18), p<0.001)，研究结论是：ADHF时吗啡治疗伴不良事件增加，包括更多的机械通气、延长住院时间、更多的ICU入住与更高死亡率。

点评：此研究样本量非常巨大（14万+），是基于真实世界的治疗数据，应该是相当可信的。

结论

1.      AHF时不应常规使用吗啡；

2.      经规范化治疗后，AHF患者仍焦虑和呼吸困碓时可慎重考虑使用吗啡；

3.      伴低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用；

4.      使用后应密切观察疗效和呼吸抑制、血压降低、恶心等不良反应。

参考文献

1.       《内科学》第九版. 人卫出版社.

2.       中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2018, 2(4):196-225.

3.       Yancy CW, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 15;62(16):e147-239.

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