经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识

随着腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroid surgery，ETS） 和经自然腔道内镜外科手术（natural orifice transluminal en- doscopic surgery，NOTES）的逐渐开展，微创、无瘢痕的理念 在甲状腺外科临床受到重视。Witzel 等于 2008 年首次基于 人类尸体及动物试验提出了经口入路 ETS（transoral endo- scopic thyroidectomy，TOET），而 Wilhelm 等于 2009 年首次在 临床上报道经口底入路 ETS，同年亦有经口腔前庭入路单 孔免充气 ETS 的报道。2011 年，我国先后开展了经口底 和经口腔前庭入路 ETS。由于 TOET 具有体表完全无瘢 痕，分离路径相对短且可同时处理双叶病变，充分清扫低 位中央区淋巴结等特点，迅速成为临床实践及研究的热 点。但 TOET 同时也具有增加感染风险，操作空间小、手 术 难 度 大 ，以 及 喉 上 神 经 外 支（external branch of laryngeal nerve，EBSLN）显露相对困难等缺点。因此，为了使 TOET 更好地应用于临床实践，缩短学习曲线，结合多位专家的 经验及最新相关文献，特制定本共识（本共识中 TOET 特指 经口腔前庭入路 ETS）。

1、手术适应证与禁忌证

TOET 的主要特点为充分显露及清扫低位淋巴结，在治 疗 分 化 型 甲 状 腺 癌 尤 其 部 分 cN1a 病 人 方 面 具 有 巨 大 优 势。但须注意，由于其操作空间上方延展性受限，对于 位于甲状腺上极且较大的肿瘤，处理相对困难，应严格把 握手术适应证及禁忌证，这是保证手术安全开展的前提。 

1.1 手术适应证 有较强美容需求的病人且符合以下条 件：（1）如为良性结节，最大径≤4 cm。对于囊性为主的良性结节，在有条件的中心可以适当放宽指征。（2）分 化型甲状腺癌，肿瘤直径≤2 cm，且无颈侧区淋巴结转移或 者全身远处器官转移，无影像学中央区淋巴结转移提示或 转移淋巴结直径≤2 cm 且未融合固定。（3）Ⅱ 以下肿大的 原发性甲状腺功能亢进。（4）最大径≤4 cm 的胸骨后甲状腺 肿。

1.2 手术禁忌证 （1）因口腔条件（口腔畸形、口腔局部感 染等）导致手术操作受限或感染风险增加者。（2）髓样癌、 甲状腺未分化癌。（3）合并严重的甲状腺炎性疾病。（4）Ⅲ 肿大的甲状腺功能亢进。（5）肿瘤靠近喉返神经（recur- rent laryngeal nerve，RLN）入喉处或较大肿瘤位于上极。（6） 既往有颈部手术史、消融治疗史或颈部放射史。（7）伴有其 他器官或系统合并症不能耐受手术创伤或全身麻醉者。推荐 1：应在病人具有美容需求的基础上，根据病人肿 瘤大小、位置、病理学和临床分期、腺体条件等决定选择实 施 TOET。随着手术经验的积累及技术的提高，手术指征 可适当放宽。本共识表述的仅为目前条件下的常规推荐，应坚持“治 病第一，功能保护第二，美容第三”的原则。随着理念的更 新及技术水平的提高，手术适应证将会不断拓宽。

2 、术前评估及术前准备

2.1 术前评估    

TOET 术前评估同开放手术，须明确病人 全身条件、原发灶和淋巴结情况以及临床分期，并评估病 人口腔情况，常规检测降钙素以排除甲状腺髓样癌，尽可 能术前行超声引导下细针穿刺细胞学检查明确诊断，有条 件单位可以开展相关基因检测以排除分化差的肿瘤。2.2 术前准备    

在常规开放手术准备基础之上，还须行严 格口腔准备。

推荐 2：TOET 围手术期应使用具有杀菌或抑菌功能的 漱口液（如浓替硝唑）漱口，并预防性应用对口腔和皮肤定 植菌敏感的抗生素。

3 、手术器械选择及手术方法

3.1 手术器械 

TOET 与 其 他 入 路 ETS 器 械 基 本 相 同。常规器械包括：直径 10 mm 的 30 腔镜系统，CO2 气腹系统，内镜下能量系统、10 mm trocar 1 个、5 mm trocar 2 个、普通电刀、电凝钩、吸引器 2 个（腔镜用及开放用）、无损 伤抓钳、分离钳、持针器、标本取出袋等。特殊器械包括：注水器、直径 10 mm 皮下剥离棒等。为了方便手术进行，应 该选用小头的 trocar，有条件单位可加用可视皮下剥离棒、 专用拉钩、神经监测多功能分离钳、minilap、悬吊器械、专用 双极电凝等。 

3.2 手术准备 

3.2.1 体位和麻醉 

病人取仰卧位，颈部轻度过伸位。双 臂内接于身体两侧，固定。经口或经鼻气管插管全身麻 醉，经口插管气管导管需固定于一侧口角且不能使用牙 垫，为了预防高碳酸血症及 CO2 气体栓塞发生，建议术 中常规行呼气末 CO2 分压监测。

推荐 3：建议麻醉常规行呼气末 CO2 分压监测，以便于 早期发现高碳酸血症及 CO2 气体栓塞。

3.2.2 消毒及站位 

麻醉机与病人头部保持足够距离。保 护眼睛后常规消毒铺巾。皮肤消毒：上齐鼻翼水平，下平 乳头水平，外至耳屏前、斜方肌前缘后方、双肩后方、上臂 中线及腋前线。口腔消毒：碘伏原液及无菌生理盐水反复 消毒冲洗口腔 3 遍，碘伏纱布消毒口腔前庭部位 3 遍，无菌 盐水冲洗并用吸引器吸尽口腔内消毒液。术者在病人头侧，第一助手在术者左侧扶镜，第二助手 根据病变位置选择于病人身体两侧持腔镜拉钩，器械台及 洗手护士根据手术室空间设置可位于病人左侧或右侧，视 频显示器应置于病人脚侧并朝向术者，尽可能选择一体化 手术室开展 TOET。电刀、电凝钩、吸引器、超声刀、神经监 测多功能分离钳等设备应置于病人右侧无菌储物袋中。 

3.3 切口设计及空间建立

3.3.1观察孔位于口腔前庭，于下唇系带前方 远离牙龈根部>5 mm，做长约 2 cm 横行 切口，斜行向深部游离至下颌骨骨面转 折处。双侧操作孔于双侧第一前磨牙根 部水平颊黏膜做两处 5 mm 纵行切口。操作孔切口至少远离牙龈根部>5 mm， 以减轻切口黏膜撕裂（图 1）。钝性分离 切口，避免损伤颏神经。 

推荐 4：TOET 观察孔选择位于口腔 前庭下唇系带前方远离牙龈根部 5 mm 以上横行切口；操作孔选择位于双侧第 一前磨牙根部水平远离牙龈根部 5 mm以上纵行切口。 

▲图1， 经口腔前庭入路内窥镜甲状腺切除术的每个穿刺部位，a1、b1、c1为观察孔；a2、b2、c2为主操作孔；a3、b3、c3为辅助操作孔。

3.3.2 空间建立 

注入或不注入含有肾脏上腺素和罗哌卡因 的 膨 胀 液（1∶500 000 肾脏 上 腺 素 的 生 理 盐 水 50 mL 加 10~ 20 mL 罗哌卡因）。观察孔切口置入直径 10 mm 皮下剥离 棒向胸骨方向钝性分离，退出皮下剥离棒至甲状软骨上缘 水平，再分别向两侧胸锁关节方向钝性分离，正确层面应 在颈阔肌深面与颈前静脉之间；有条件单位可选择可视皮 下剥离棒，确保正确的层次，避免颈前静脉损伤。置入 10 mm trocar，注 入 CO2 气 体 ，压 力 维 持 在 <8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［20-21］。

观察孔置 10 mm 30 镜头，在腔镜直视引导下用 5 mm 带芯 trocar 朝向同侧胸锁关节方向并紧贴下颌骨骨面直接 钝性分离操作孔隧道（图 1）。左侧置入无损伤抓钳，右侧 置入电凝钩或超声刀，沿着颈阔肌深面，进一步游离皮瓣， 扩大手术操作空间，下方达胸骨上窝，两侧至胸锁乳突 肌。为了便于空间的维持与手术操作，可选择颈前皮袢悬 吊（使用悬吊器械或缝线悬吊），即混合空间维持法。 

推荐 5：TOET 的空间维持可采用混合空间维持法，即将CO2 充气和皮肤丝线或悬吊装置牵引相结合。CO2 压力维持在<8 mmHg，防止高压力CO2 引起的并发症。 

3.4腺叶切除    

TOET 切除腺体的原则和范围与开放手术 一致。颈白线可根据双侧胸锁乳突肌内侧缘及胸骨颈静脉切 迹辅助定位。切开颈白线，显露甲状腺后首先确定甲状软 骨位置，离断甲状腺峡部，自上而下显露气管；置入专用拉 钩 ，显 露 颈 血 管 鞘 ，利 用 术 中 神 经 监 测（intraoperative neuromonitoring，IONM）设备完成 V1 信号检测。无损伤抓 钳提起甲状腺向外下推送，以气管为标志进入环甲间隙；充分游离环甲间隙及腺体外侧后，用无损伤抓钳提起甲状 腺上极，调整专用拉钩的用力方向，即可显露甲状腺上极；当甲状腺上极较高致显露困难时，可切断部分胸骨甲状 肌。超声刀依次凝闭甲状腺上极血管前支，紧贴腺体操作 以避免损伤 EBSLN，亦可以利用 IONM 技术定位、识别、保 护 EBSLN。尽可能保留甲状腺上极血管后支，即脱帽法处 理甲状腺上极，通常能够清晰辨认并原位保留上位甲状旁 腺。

术中可在入喉点处显露 RLN，右侧 RLN 亦可自下而上 显 露 以 避 免 损 伤 分 支 。IONM 技 术 可 以 迅 速 定 位 、识 别 RLN 并予以保护，缩短 TOET 的手术时间。 

推荐 6：TOET 腺叶切除应先定位气管并以此为标志， 按照由上而下、由外而内的原则完整切除腺体。IONM 技 术有助于迅速定位、识别、保护 RLN 及 EBSLN。 

3.5 中央区淋巴结清扫  根据我国 2012 版《甲状腺结节和 分化型甲状腺癌诊治指南》推荐，甲状腺乳头状癌需要 常规行中央区淋巴结清扫。TOET 的优势在于，对中央区 低位淋巴结的清扫范围能够与开放手术一致。术前需 仔细评估中央区淋巴结转移情况，若术中发现中央区转移 淋巴结融合固定，累及 RLN 等，应及时中转开放手术。 

中央区淋巴结清扫首先需尽量定位下位甲状旁腺并原 位保留，术中可使用淋巴结示踪剂（甲状旁腺负显影技术） 来辨认甲状旁腺，利用 Minilap 及专用双极电凝进行原位保 留。清扫下方淋巴结应仔细辨认并保护胸腺及胸腺舌叶， 有利于保证胸腺血供来源的下位甲状旁腺功能，同时能够 防止误切胸腺内旁腺。若无法原位保留下位甲状旁腺则 建议确认后即刻行自体移植［24］。

推荐 7：TOET 中央区淋巴结清扫应尽量原位保留下位 甲状旁腺，对于无法原位保留者，可行自体移植。使用淋 巴结示踪剂，通过甲状旁腺负显影技术可以更好地保护甲 状旁腺。

TOET 行中央区淋巴结清扫外界沿颈总动脉表面分离 结缔组织，内界沿着气管表面分离，向下达无名动脉水 平 。隧 道 式 分 离 RLN，注 意 预 防 能 量 器 械 对 RLN 的 热 损 伤，切除中央区淋巴结缔组织。清扫后方应达食管及椎前 筋膜。清扫中央区淋巴结时，于外侧缘显露颈总动脉时不 可清扫过深，以防损伤迷走神经及交感神经干；于下缘清 扫操作时，避免损伤无名动静脉而引发难以控制的大出血 以及清扫位置过低导致胸膜损伤引起气胸发生。

推荐 8：TOET 行中央区淋巴结清扫时隧道式分离 RLN 可以预防术后声带麻痹；外侧缘不可清扫过深，以防损伤 迷走神经及交感神经干；于下缘清扫时，应避免损伤无名 动静脉及胸膜。

3.6 标本的取出及创面冲洗  

通过中间观察套管置入坚 实的标本袋，完整取出标本。如标本较大取出困难时可适 当向两侧扩大观察孔。手术创面用大量温热无菌蒸馏水 反复冲洗干净，尽量避免甲状腺及其肿瘤组织异位种植。检查创面有无活动性出血并仔细止血。 

推荐 9：为了避免甲状腺及其肿瘤组织异位种植，切除 标本应置入坚实的标本袋中完整取出，手术创面用大量温 热无菌蒸馏水反复冲洗干净。 

3.7 引流管留置及切口闭合  

使用 3-0 可吸接线关闭颈 白线。建议选用带穿刺针的直径约 3 mm 的高负压引流管 经锁骨上窝引流。退镜前需仔细观察明确隧道无出血情 况。使用 4-0 可吸接缝线闭合切口。切勿过深缝合操作孔 切口，以免损伤颏神经。如有下颌皮瓣渗血，可使用弹性胶布局部加压包扎，术后 24 h 后移除。 

推荐 10：TOET 常规放置引流管，预防积液感染。宜选 用直径约 3 mm 高负压引流管经锁骨上窝引流。 

4、术后处理 

TOET 术后一般处理同开放手术，术后 4 h 即可进食，但 其切口为Ⅱ类切口，应根据原则预防性应用抗生素。

5、常见并发症及防治 

下 唇 及 下 颏 皮 肤 麻 木 感 是 TOET 术 后 病 人 常 见 的 主 诉，多于术后逐渐自行缓解。

感染是 TOET 术后须警惕的并发症，多发生于术后 3～ 7 d，故术后应密切观察颈部皮肤有无红肿情况，若出现皮 肤红肿宜早期局部用药并全身应用广谱抗生素。如有积 液，应积极行经皮局部穿刺引流，一般可较好控制感染［6］。术后 1 周逐步开始颈部功能锻炼，预防颈上部紧绷不适感。 

CO2 气体栓塞是 TOET 罕见的并发症［20-21］，一旦发生则 极为凶险。主要与 CO2 气流压力过大以及术中操作损伤静 脉有关。主要表现为心率先增快后减慢，甚至心律失常， 同时伴有呼气末 CO2 压力升高以及血压下降，严重者会出 现心跳骤停。术中一旦发现 CO2 气体栓塞表现，应立即停 止注入 CO2，并停止手术操作，给予病人吸入纯氧，将病人 置于左侧卧位和头低脚高位。出现心跳骤停则立即给予 心按压等急救措施。 

胸膜损伤是 TOET 可能发生的并发症。其预防关键是 须注意中央区淋巴结的清扫范围，不可过低清扫。一旦发 现损伤，应尽量缝合破口；对于缝合困难者，可采用高负压 引流，尽量延迟拔管，避免发生气胸。对有怀疑发生气胸 者，术后应复查胸片。一旦确诊，如胸腔积气量少，可密切 观察，一般会自行吸接；如肺压缩＞30%，应立即行胸腔闭式引流。

6、术后随访

原则上与开放手术一致，另须注意观察病人下唇及下 颏皮肤感觉异常情况。

7、结语

TOET 作为一种全新入路的甲状腺手术，是甲状腺外科 治疗理念的创新，在保证手术质量、治愈疾病的前提下，实 现微创、美观的效果，体现 NOTES 的治疗理念。TOET 具备 由上而下的视角优势，能够彻底地清扫中央区淋巴结，对 改善腔镜甲状腺癌手术的根治效果及远期预后可能起到 一定作用。尽管 TOET 存在一些争议，操作难度大，学习曲 线长，国内尚未普及，但是深受部分有美容意愿病人的青睐。可以预见，在未来的一段时间内，TOET 仍将是国内腔 镜甲状腺外科领域内临床实践和研究的热点之一。

随着腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroid surgery，ETS） 和经自然腔道内镜外科手术（natural orifice transluminal en- doscopic surgery，NOTES）的逐渐开展，微创、无瘢痕的理念 在甲状腺外科临床受到重视。Witzel 等于 2008 年首次基于 人类尸体及动物试验提出了经口入路 ETS（transoral endo- scopic thyroidectomy，TOET），而 Wilhelm 等于 2009 年首次在 临床上报道经口底入路 ETS，同年亦有经口腔前庭入路单 孔免充气 ETS 的报道。2011 年，我国先后开展了经口底 和经口腔前庭入路 ETS。由于 TOET 具有体表完全无瘢 痕，分离路径相对短且可同时处理双叶病变，充分清扫低 位中央区淋巴结等特点，迅速成为临床实践及研究的热 点。但 TOET 同时也具有增加感染风险，操作空间小、手 术 难 度 大 ，以 及 喉 上 神 经 外 支（external branch of laryngeal nerve，EBSLN）显露相对困难等缺点。因此，为了使 TOET 更好地应用于临床实践，缩短学习曲线，结合多位专家的 经验及最新相关文献，特制定本共识（本共识中 TOET 特指 经口腔前庭入路 ETS）。