2020-06-12

朱丽华的医与法

原创：医学影像服务中心整理

作为临床医生当发生危机情况时，您会紧急处理和正确抢救吗？

案件回放 

患者张某，在某三甲医院体检时，医生建议进行CT（冠状动脉造影）检查。在注射碘普罗胺（优维显）后，医生为患者进行了CT检查。

14时40分，CT检查完毕，患者出现：“不舒服、恶心、心慌”，颈面部及肩部皮肤发红。CT室医生立即给病人吸氧，并通知急诊科医生；

14时42分，患者出现抽搐，吐白沫，血压测不到的情况；

14时45分，急诊科医生到场，一边处理一边听取CT室人员介绍相关情况；

14时50分，急诊科医生把病人接走。

虽然急诊科医生对患者进行了紧急抢救，但患者因呼吸循环抑制而最终发生缺氧性脑损害，目前仍处于植物人状态。

法院判决：

患者在用“碘普罗胺”后出现严重过敏反应，CT室医生未立即给予抗过敏药治疗；从发生严重过敏反应到急诊室抢救的时间为10分钟以上，医院存在明显过错，且与损害后果存在因果关系。判决医院赔偿患者166万元。

作为放射科医生，当患者发生碘对比剂过敏时，你会紧急处理和抢救吗？

一、 哪些是造影剂过敏剂过敏的高危人群？

a) 既往因使用造影剂且发生过过敏反应的人是高危人群，下次使用造影剂时需高度警惕；

b) 既往发生过对意外物质过敏引起的严重变态反应；

c) 对多种药物过敏；

d) 长期口服糖皮质激素；

e) 有哮喘病史；

f) 对非甾体药物过敏，如阿司匹林。

二、要不要做碘对比剂过敏试验？

多中心研究结果显示，碘对比剂的常见不良反应是过敏样反应，与过敏反应不同。小剂量碘过敏试验无助于预测离子型和非离子型碘对比剂是否发生不良反应。这是因为：过敏试验结果呈阴性的患者也可能发生过敏样反应甚至严重过敏样反应，结果呈阳性的患者也不一定会发生过敏样反应，甚至过敏试验本身偶尔也会引起严重和甚至致命的过敏反应。

碘对比剂产品说明书及碘对比剂使用指南中均指出，使用碘对比剂前无须进行过敏试验。

三、如何防治对比剂意外？

使用对比剂后，病人需留置观察至少30分钟，因90%的副反应在此期间发生。高危病人应留置观察更长时间。延迟反应（皮肤异常改变和心血管系统紊乱）在极少数情况下仍可能发生。 

1. 要求在造影检查室内配备各种处理和抢救造影剂反应的药品和器械，包括氧气和心肺复苏器械，并随时可用；

2. 在病人注射对比剂后应有掌握造影剂反应和处理技能的医护人员在场作严密观察;

3. 严重反应应着重于严密观察、及早发现并及时处理和加强现场抢救设施;

4. 对反应的处理要根据不同症状和轻重程度而决定。

（1）轻度反应：使患者安静休息，吸新鲜空气或给予吸氧，观察动态检查结束后大量饮水，口服甲抗组织胺药物等。

（2）中度反应：

①给氧，注意保暖。

②肾上腺素0.3 ~0.5ml皮下注射。

③静脉注射地塞米松10mg+5%葡萄糖。

④如有喉头水肿者可加用地塞米松5mg，肾上腺素1mg，做喉头喷雾。

（3）重度反应：

①继续上述方法，并立即通知有关科室或急诊室参加抢救并处理。

②对血压下降、心跳微弱者应用肾上腺素、阿拉明、多巴胺等，必要时另开一条静脉通路静点5%碳酸氢钠250ml。

③对严重喉头水肿的病人，应考虑气管插管或气管切开等急救措施。

 四、急性全身性不良反应的具体处置方式 

发生严重过敏反应需要立即评估呼吸、循环功能障碍及暴露的环境，及时进行救治。指南建议肌注肾上腺素仍然是作为严重过敏反应的一线治疗。一旦呼吸停止、心脏骤停，应立即进行心肺复苏术。

1. 恶心、呕吐

一过性的：支持疗法；

重度的、持续时间长的：应考虑适当使用止吐药物。

2. 荨麻疹

散发的、一过性的：包括观察在内的支持性治疗；

散发的、持续时间超过4小时：应考虑适当的组胺H1受体阻滞剂肌肉内或静脉内注射，可能会发生嗜睡和/或低血压。

严重的：考虑使用肾上腺素（1:1000），成人0.1-0.3ml（0.1-0.3mg）肌肉注射；6-12岁儿童注射成人剂量的一半（50％）；6岁以下儿童注射成人剂量的四分之一（25％）；必要时重复给药。

3. 支气管痉挛

氧气面罩吸氧（6~10L/min）；

β2受体激动剂定量吸入剂（深吸2~3次）；

肾上腺素：血压正常时，肌肉注射（1:1000），0.1~0.3ml（0.1~0.3mg），对有冠状动脉疾病的患者或老年患者使用较小的剂量，儿童患者0.01mg/kg、最多不超过 0.3mg。血压降低时，肌肉注射（1:1000），0.5ml（0.5mg）；6~12岁儿童0.3ml（0.3mg）；6岁以下儿童0.15ml（0.15mg）。

4. 喉头水肿

氧气面罩吸氧（6-10L/min）；

肌肉注射肾上腺素（1:1000）：成人0.5ml（0.5mg），必要时重复给药；6-12岁儿童0.3ml（0.3mg）；6岁以下儿童0.15ml（0.15mg）。

5. 单纯性低血压

抬高患者的双腿；

氧气面罩吸氧（6~10L/min）；

静脉补液：快速，普通生理盐水或林格氏乳酸盐；

如无效，肌肉注射肾上腺素（1:1000）：用法同喉头水肿。

6. 迷走神经反应（低血压和心动过缓）

抬高患者的双腿；

氧气面罩吸氧（6~10L/min）；

静脉注射阿托品0.6~1.0mg，必要时于3-5分钟后重复给药，成人总剂量可达3mg（0.04mg/kg）；儿童患者静脉注射0.02mg/kg（每次最大剂量0.6mg），必要时重复给药，总量可达2mg；

静脉内补液：快速，普通生理盐水或林格氏乳酸盐。

7. 全身过敏样反应

求助复苏小组：急诊抢救室/ICU/医院抢救小组等；

必要时气道吸引；

出现低血压时抬高患者的双腿；

氧气面罩吸氧（6~10L/min）；

肌肉注射肾上腺素（1:1000）：用法同喉头水肿；

静脉补液，如普通生理盐水，林格氏乳酸盐；

H1受体阻滞剂，如苯海拉明25~50mg，静脉给药。

参考文献：

1、张斌. 指南：过敏反应的急诊处理，急诊医学资讯，2017-02-16。

2、碘对比剂使用指南（第2版），中华放射学杂志，2013，47（10）：869-872。