意识障碍、高热、肌强直、自主神经功能障碍#达人打卡#

笔记要点 

运动减少性运动障碍急症的鉴别要点

急诊可见这样的患者：意识障碍、高热、肌强直、自主神经功能障碍 ，患者有精神病史以及抗精神病药物史。该种病例掺杂多种可能的病因：神经内科的疾病（脑膜炎、脑炎）、精神科的疾病（精神病恶化）、临床药学（抗精神病药物不良反应）、麻醉疼痛科疾病（镇痛药物诱发反应）、全科医生(精神活性物质滥用）等等。本次笔记就一个病例展开讨论。

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病例介绍

患者，男，17岁，持续幻觉及妄想4个月。

最初由精神科医生治疗，开始服用丙戊酸钠、锂盐、奥氮平、利培酮和氯硝西泮。

在开始服药的第二天，出现出汗过多、僵硬、持续高热、烦躁和攻击性行为。最初，精神科医生认为这是精神行为的恶化，于是继续服用药物，4天后最终停药。

在接下来的4-5天中，病情恶化，以至于完全没有反应，无法进食。持续高热，还出现腹泻。患者转院，诊断：代谢性脑病（？）、感染脑病（？）。无头痛、畏光、颈部僵硬、呕吐、复视、黄疸、尿量减少、抽搐、运动异常或姿势异常史。没有吸毒史。

查体

躺在床上一动不动，对命令没有反应。体温为40.5℃（对扑热息痛无反应），心动过速（脉搏112/min）和呼吸急促（呼吸频率28/min）。血压130/82mmHg。

腹部听诊时的高动力肠鸣音。

神经系统检查中，格拉斯哥昏迷评分为6/15（M4V1E1）。颅神经检查没有发现异常。瞳孔两侧等大，正圆，对光反应迟钝。未见蜡样屈曲。Chvostek征阴性。腕关节痉挛（图1）。

所有四肢均有明显的张力增高（强直），并诱发包括双侧持续性踝阵挛、反射亢进（视频）。

实验室检查：

血红蛋白为11.1 g/dL（13-18），白细胞计数增加15300/mm3（4000-11000/mm3），红细胞沉降率升高（32 mm/h），C反应蛋白67 mg/dL（<6）和肌酐0.7 mg/dL（0.5-1.2）。肝功能检查显示胆红素值正常（总胆红素值为1 mg/dL；0.1-1.2）。转氨酶：血清谷丙转氨酶324 U/L（<40）和血清谷丙转氨酶210 U/L（<40）。Na+（140 mEq/L，135-145），K+（3.9，3.5-5.5）Cl-（101 mEq/L，96-104）和HCO3（23.2 mEq/L，22-28），血清钙（总钙为6.3 mg/dL，8.4-10.3和游离钙为3.17 mg/dL，4.75-5.3）。血清磷2.8 mg/dL（2.6-4.5）和血清镁1.8 mg/dL（1.6-2.3）以及血清甲状旁腺素水平均在正常水平。血清肌酸激酶水平升高15000 U/L（24-95），血清铁降至30μg/dL（49-181）。

腹部超声检查正常。

X线胸片显示心脏旁阴影，提示右侧有实变。

脑部核磁共振没有发现任何异常。

脑电图呈轻度弥漫性减慢，但无癫痫活动。

血培养及脑脊液分析正常。

血清促甲状腺激素正常。

尿卟啉原阴性。

血清铜蓝蛋白在正常范围内。

血清锂水平在治疗范围内（1.4 mmol/L，0.5-1.5）。进行了尿液毒理学检查以排除药物滥用。

初步诊断

感染性脑膜炎

5-羟色胺综合征

抗精神病药物恶性综合征

异动症

其他