译文共享连载：盆底超声图谱教材（2016年，Dietz HP）第四章

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第四章

前盆腔

膀胱颈位置及移动

   膀胱颈活动度是经阴唇盆底超声最早使用的参数之一。因为当时的观点认为膀胱颈过度活动是女性压力性尿失禁的重要病因。这在一定程度上是正确的，然而影响尿控的因素很多，不能过度高估这一参数的重要性。实际上，中段尿道的活动度比膀胱颈活动度更重要[1]。有的观点认为中段尿道通过尿道旁韧带固定整个尿道。

   图4.1：经阴唇超声用于评估前盆腔的一些参数。

   左侧为静息期超声图像及右侧为最大Valsalva动作超声图像，上排图像示例衡量膀胱颈部相对耻骨联合后下缘移动距离的参数测量，中间图像示例膀胱后角测量，下排图像示例尿道旋转角的测量。

   SP：耻骨联合，bsd-r：静息期膀胱颈到耻骨联合参考线的距离，bsd-s：Valsalva动作膀胱颈到耻骨联合参考线的距离，B：膀胱，V：阴道，R：直肠，rva-r：静息期膀胱后角，rva-s：Valsalva动作膀胱后角，rot：近端尿道旋转。

   膀胱颈位置及活动度评估有良好的重复性。参考点是耻骨联合的中轴[2]或者耻骨联合后下缘[3]，见图4.1。以耻骨联合中轴为参考点可能更准确，因为测量不依赖于探头的位置及移动。但是老年妇女耻骨联合钙化而难以确定其中轴，可靠性不好。且这个方法极为费时。而耻骨联合后下缘同时也可用于确定尿道节段活动度。

   检查时患者取仰卧位或站立位，膀胱充盈或排空。充盈的膀胱活动度小[4]，可能阻碍器官脱垂。患者站立位时，静息期膀胱位置较低，而Valsalva动作时下降的程度与仰卧位相似[5]，但盆腔器官脱垂的测量值更高，裂孔面积更大（尚没有发表的自有数据）。检查时最基本的一点，不能在会阴部施加过大的压力阻碍盆腔器官下降，但在检查阴道外翻或三度以上器官脱垂的患者时难以做到。在这种情况下，探头在某一阶段可以离开会阴部，只能在达到最大器官下降之前测量器官下降距离和裂孔面积。在实际操作中，膀胱或子宫脱垂超出耻骨联合5cm还是6cm这个差别不重要。偶尔，大的直肠膨出会严重影响评估，因为直肠内气体的声影会影响切面中大部分视野。

   膀胱颈相对耻骨联合的位置一般在静息期及Valsalva动作时测量。两者之差即为膀胱颈下降的距离。在Valsalva动作时，近端尿道可能会向后下方旋转。旋转的程度可以通过比较近端尿道与固定轴线的倾斜角度来衡量（图4.1），有些研究者测量近段尿道旋转角或膀胱后角（RVA 或 posterior urethrovesical angle PUVA），即近端尿道与膀胱三角区之间的角度。膀胱颈下降（Bladder neck descent，BND）程度和尿道旋转角与尿流动力学压力性尿失禁有很好的相关关系[6，7]。这一方法的重复性很好。

   虽然膀胱颈下降与压力性尿失禁有显著的相关关系，但是还不足以作为诊断试验。受试者工作特征曲线（ROC）统计分析BND用于尿流动力学尿失禁，定义正常与否的最佳截断值为25mm（没有发表的自有数据）。作者研究了106名18-23岁未育妇女，测得的膀胱颈下降数据为1.2 - 40.2mm，均值为17.3mm[9]。图4.1显示一名典型压力性尿失禁患者的结果，在Valsalva动作时膀胱颈下降将近3.5cm，膀胱后角开放，膀胱颈部漏斗形成，近端尿道旋转90度。这个结果与压力性尿失禁及尿流动力学压力性尿失禁都有明确的相关关系。但是有的没有尿失禁的患者也有可能得到相似的结果，而有的尿失禁患者却得不到类似的结果，尿道本身的质量特性是最主要的干扰因素。

   图4.2：肛提肌共激活对膀胱颈下降的影响。左图示静息期正中矢状切面，中间图示第一次Valsalva动作有肛提肌共激活。右图示生物反馈示教之后Valsalva动作图像，参考线为耻骨联合下缘水平线。获准引自[11]。

   偶然会有很难获取有效Valsalva动作的情况，尤其是在未育女性。肛提肌共激活可完全阻止器官下移，甚至阻止脱垂患者的器官膨出[11]。肛提肌共激活通常会影响Valsalva动作的有效性，尤其是未育妇女，导致在正中矢状切面裂孔前后径明显减小（图4.2)。有近半数未育女性在被要求做Valsalva动作时会收缩肛提肌[11]。对有强烈肛提肌共激活的患者，重复咳嗽动作可以观察器官下降，但有时候必须要在站立位评估，站立位能获得效果更好的Valsalva动作。肛提肌共激活是影响动态磁共振评估器官脱垂的主要因素之一，而实时超声成像能更好的控制这一影响因素。

   有研究者试图规范标准Valsalva动作[12]，但是测定腹内压需要放置直肠球囊导管，这一方法没有得到广泛应用。其它的方法，如测量肺活量，都有可能得不到最大Valsalva动作。但是最近的研究表明没有必要标化Valsalva动作的压力，绝大部分妇女在训练后都能达到有效Valsalva动作[13]。在Valsalva动作时通常会忽略的一点是动作至少应该持续6秒才可能达到近似最大器官下降程度，避免假阴性评估。

   膀胱颈下降在临床评估压力性尿失禁时有一定作用，是尿道吊带手术是否成功的一个预测指标。X线，棉签试验及超声成像研究术前膀胱颈活动度与治愈率之间的关系，显示术前尿道较为固定的患者术后漏尿的可能性更大。吊带和耻骨联合的关系及其施加给尿道的动态压力可以解释膀胱颈活动度与治愈率之间的关系（见第八章）。术前膀胱颈活动度越小，术后越难达到合适的压力程度，既要避免过度梗阻导致排尿障碍，又要避免压力不足，漏尿复发。

   膀胱颈下降的病因很多。普遍认为先天性因素是青年未育妇女膀胱颈下降的原因。最近一项双胞胎研究发现阴道前壁活动度有高度遗传性[19]。经阴道分娩[20-22]可能是最重要的影响因素，第二产程延长及阴道切开术则与后盆腔下降相关[20]。在盆底功能障碍的老年妇女中，经阴道分娩与膀胱颈下降的关系明显增强[23]。分娩使膀胱颈活动度增加的机制尚不清楚。公认的假设影响因素是荷尔蒙（激素），研究发现初孕妇膀胱颈下降比未育妇女明显[24]。但是，经阴道分娩可能是最主要的影响因素[20-22]，最新的研究发现经阴道分娩导致肛提肌创伤与显著增加的膀胱颈活动度相关[25]。中段尿道活动度是尿控的重要因素，但妊娠比经阴道分娩对其影响更明显，而且这种影响（有可能是荷尔蒙引起）是部分可逆的。

   妊娠分娩无疑是影响盆底功能的因素，但是反过来说盆底功能影响妊娠和分娩似乎也对。盆膈裂孔的伸展性能和盆腔器官的活动度与第二产程的时长及分娩方式相关，但是这些数据还不足以用于预测产前或产程中的分娩决策[27-29]。

尿道内口漏斗

   压力性尿失禁的患者，包括无症状者[30]，在Valsalva动作时甚至是静息期都可能观察到尿道内口漏斗。漏斗通常与漏尿相关。漏尿的另一个间接征象是实时B型超声成像显示两条高回声线（尿道充满液体时尿道壁的回声）之间出现低回声（尿流）。但是，在急迫性尿失禁时也可以观察到漏斗，漏斗不是尿流动力学压力性尿失禁的证据。其解剖机制尚不清楚。较大的漏斗与尿道闭合压过低相关[31，32]。

   膀胱膨出的放射学分类可以修改后用于超声成像，但是现在没有常规使用。膀胱颈活动度增加最常见的情况是尿道内口旋转下降，即尿道近端与膀胱三角围绕耻骨联合向后下方（往背侧尾侧）旋转。此时，膀胱后角从正常90-120度开放到160-180度，这一变化通常与漏尿相关（图4.1）。膀胱膨出伴有完整的膀胱后角（90-120度）经常见于没有尿失禁的脱垂患者（图4.3），这与尿失禁无关，而与脱垂症状及排尿障碍相关[34]。

   膀胱膨出伴有明显的尿道扭结会导致排尿障碍（越用力排尿越困难）和排尿延迟。如图4.3这种情况，脱垂手术纠正尿道扭结后，尿失禁将显现。

   图4.3：III度膀胱膨出无尿失禁患者，膀胱颈下降4cm，膀胱后角完整，没有尿道内口漏斗。近端尿道旋转超过120度，有明显的尿道扭转。获准修改引用[66]。

   膀胱颈下移达耻骨联合下方10mm及以上，与脱垂症状有显著相关关系。受试者工作特征曲线分析显示这个值可以作为明显膀胱膨出的诊断临界值[35-37]（图4.4）。

   图4.4：膀胱颈下降（BND）直方图（左），灰色曲线代表无症状患者，黑色曲线代表有症状患者。膀胱颈下降与脱垂症状ROC曲线（右）及诊断脱垂的截断值。获准引自[35]。

彩色多普勒

   彩色多普勒超声成像可用于显示Valsalva动作或咳嗽时通过尿道漏出的尿流[38-40]。没有统一的诊断系统设置标准，不同的诊断系统设置差别较大。通常设置为可显示静脉血流信号的彩色增益和标尺，即可以显示耻骨联合后方尿道腔内尿流信号，当Valsalva动作时可避免明显的闪烁伪像。因为闪烁伪像的影响，在咳嗽时观察漏尿非常困难。

   压力性尿失禁常规超声检查可用于尿流动力学检查，彩色多普勒成像也可用于记录漏尿点压力[40]。是否使用取决于临床医生，有人认为观察漏尿及漏尿点压力测定无需使用昂贵的超声成像设备。

尿道

   经阴唇超声显示尿道为一竖立的低回声带（图4.1-4.3）。这个低回声带包括尿道粘膜、血管丛及尿道平滑肌（或者“纵行平滑肌”）。尿道呈现低回声主要是因为尿道粘膜层及纵行平滑肌平行于入射声束（见第二章）。同理，当尿道旋转至垂直于入射声束，尿道结构呈等回声而难以辨认。

   图4.5示例尿道扭结时尿道旋转导致尿道平滑肌回声改变。经常可以观察到尿道内单个或多个强光点，可能是尿道腺体钙化所致，与下尿路症状没有关系。

   图4.5：混合型尿失禁患者（II度膀胱膨出及尿流动力学压力性尿失禁）尿道内强回声光点（箭头）。膀胱镜检正常。Valsalva动作时这些光点更明显（右）。

   尿道横纹括约肌（尿道外括约肌）在静息期经阴唇超声图像上显示为尿道腹侧和背侧两条高回声带。尿道内超声[42]、经直肠超声[43]或经阴唇/外阴超声[44]等不同的检查方法所显示的图像差别很大。因为肌纤维与入射声束垂直，静息期经阴唇超声显示尿道横纹括约肌为高回声。在经阴道超声的时候，这些环形或近似环形的肌纤维部分与入射声束垂直，部分与入射声束平行，易导致误判。有的作者认为尿道环形括约肌是高回声非环形结构。超声成像组织分辨力的提高使我们更容易辨别此结构（图4.1）。

   图4.6：小的尿道憩室在三个正交平面的图像（A-C)。憩室太小，在渲染容积图像中观察不到（D）。此患者无症状。

   经阴唇超声非常适用于诊断尿道旁异常结构。偶尔，有的“尿道膨出”是因为尿道憩室（图4.6-4.8）、Gartner囊肿或前盆腔小肠疝所致，临床容易漏诊。图4.6显示一个小的、无症状的尿道后方憩室。图4.7显示一个少见的尿道前方憩室伸入至Retzius间隙（耻骨后间隙）。图4.8显示一个复杂的尿道前方憩室，包绕整个尿道，呈复杂的多房性包块。图4.9显示尿道憩室的主要鉴别诊断疾病-Gartner囊肿。偶尔，可以观察到从尿道外口延伸来的囊状结构，为Skene腺体囊肿。

   图4.7：少见的尿道前方憩室（*所示），伸入Retzius间隙。S：耻骨联合，U：尿道，V：阴道，B：膀胱。获准引自[66]。

   主要需要鉴别的尿道旁囊性结构是尿道憩室和Gartner囊肿。后者只需要简单的切开或造袋术，但是术后可能出现一个尿道憩室或尿道阴道瘘管。图4.7和4.8显示尿道憩室周边未显示尿道环形括约肌。而图4.9中，尿道环形括约肌轮廓非常清晰，提示这个囊性结构是一个Gartner囊肿。Valsalva动作期观察有助于鉴别诊断，尿道憩室与尿道的关系是固定的，Gartner囊肿位置可以变化。有时候可以观察到囊肿与尿道管腔相通，证实为尿道憩室。

   图4.8：完全包绕尿道的大的尿道憩室（箭头所示）。

   图4.9：Gartner囊肿，正交平面及渲染容积图像。后下方渲染容积图像清晰的显示完整的尿道环形括约肌（箭头所示）。

   图4.10：Skene腺体囊肿（边缘描记处）临近尿道外口。

器官脱垂对尿道功能的影响

   器官脱垂从多个方面影响控尿功能。相比其它影像学方法，超声成像能更好的显示这些影响。不仅是前面已经提到的膀胱膨出可伴随尿道扭转，其它器官脱垂对尿控也有影响。实际上，对排尿功能影响最大的是肠疝，而不是膀胱膨出[45]，最新的压力传导理论可以解释这一现象。经阴唇超声很容易观察子宫脱垂，肠疝和直肠膨出，这些都可能压迫尿道，掩盖压力性尿失禁。一个特殊情况是，子宫体因肌瘤后倾嵌顿，宫颈向前压迫膀胱颈或使膀胱颈扭曲。

   普遍认为肛提肌功能及形态对尿控有重要影响，盆底肌肉训练对尿失禁的疗效似乎也证明了这一观点。肛提肌功能如反射活动[46]对尿控有一定影响，但裂孔形态异常与尿控的关系不确定[47]，可能对尿道活动度有少许影响[48]。有效的肛提肌创伤保守治疗（如盆底肌肉训练）对尿控的影响还不清楚。

膀胱壁增厚

   经阴唇超声或经阴道超声均可以测量膀胱壁或膀胱逼尿肌的厚度[49，50]。在膀胱排空后，垂直于粘膜层测量，从浆膜层内侧前沿量至粘膜层前沿（图4.11），靠近正中（正对膀胱颈及尿道）测量。经阴道超声测量三个位置：前壁，膀胱三角区及膀胱顶部，计算平均值。作者认为膀胱三角区组织胚胎起源与其它部分不同，不宜作为测量位置。此外，位于膀胱颈与输尿管间襞之间的膀胱三角区厚度变异很大。

   图4.11：膀胱排空后在膀胱顶部测量逼尿肌厚度：平均逼尿肌厚度为2.5mm（左上），3.7mm（右上），4.4mm（左下）和6.8mm（右下）。测值5mm及以上与逼尿肌过度活动相关。获准引自[50]。

   作者现在所用的另一个方法是测量膀胱顶部三个位置，经阴唇超声/阴道前庭超声及经阴道超声均可以测量。膀胱尿量超过50ml时，逼尿肌开始变薄[51]，因此通常在排空膀胱后进行测量。经阴唇超声测量逼尿肌厚度有良好的重复性[50]。

   逼尿肌厚度大于5mm与逼尿肌过度活动及急迫性尿失禁症状和尿流动力学逼尿肌过度活动症相关，但是其相关性在临床实际应用意义不大[50]。膀胱壁厚度增加可能是由于逼尿肌肥大，在膀胱顶部尤其明显，但是不同部位差异很大，这可能会引起临床症状或仅仅有潜在的异常。年轻女性膀胱顶部逼尿肌厚度一般低于阈值（5mm）[52]。

  逼尿肌增厚是逼尿肌肥大的征象，一些研究结果支持这一假说。研究发现年龄与逼尿肌增厚相关[53]，可能逼尿肌增厚是获得性逼尿肌肥大的征象。获得性逼尿肌肥大可能是长期等长收缩对抗闭合的尿道出口所致。有报道儿童期遗尿史与排尿功能异常的妇女逼尿肌增厚有相关关系[54]，这说明，至少在某些女性，逼尿肌增厚是源于儿童期先天性或获得性的潜在异常。有待研究这一参数是否有助于评估盆底功能障碍或排尿障碍，如预测术后排尿障碍或膀胱刺激症状加重或复发。

肛提肌活动

   盆底肌肉训练是尿失禁、大便失禁的首选治疗方法，因此有必要确定患者的肛提肌功能并教会正确的训练方法。肛提肌收缩使裂孔矢状面缩小，并提升直肠肛门，改变肛提肌板与耻骨联合的角度。间接促使其它盆腔器官，如子宫、膀胱和尿道向颅侧移动（图4.12），挤压尿道、阴道和肛管直肠连接部。

   图4.12：二维经阴唇超声正中矢状切面评估盆底肌肉收缩的三种方法。左侧图片代表静息期，右侧图片显示盆底肌肉收缩结果。上排图片肛提肌板角度（盆膈裂孔与耻骨联合中轴在矢状切面的夹角）改变，中排图像显示裂孔前后径缩小，下排图片显示膀胱颈移动，类似Valsalva动作时膀胱下降的测量方法。获准引自[44]。

   压力性尿失禁患者及没有症状的妇女[55]，以及分娩前后[56，57]都可以用经会阴超声定量评价盆底肌肉活动。盆腔器官在图像上向前上方移位是肛提肌收缩的征象。可以测量尿道内口与耻骨联合后下缘的距离（图4.12）。其它定量评价肛提肌活动的方法有：测量裂孔在矢状切面的缩小值，或者测定裂孔平面与耻骨联合中轴夹角（肛提肌板角度）的改变（图4.12）。裂孔变窄而膀胱颈没有向前上方移位表示患者在收缩肛提肌时腹内压增大。在教授正确的训练方法时（如可视化超声生物反馈[58]）这是常见的需要纠正的问题。

   经阴唇超声观察盆底肌肉活动有助于证实一些“技巧”的有效性，如在增加腹内压时肛提肌反射优于咳嗽等其它方法[59]。膀胱颈向前上方移位与触诊及会阴收缩测力计的结果相关[60]。理疗师已经开始使用经腹部超声及经会阴超声来记录盆底肌肉活动。有研究结果显示经会阴超声的结果更准确[61]。

定量评估器官脱垂

   临床检查对前盆腔脱垂（即膀胱膨出）分度的作用有限，超声成像能够辨别一些临床很难分辨的器官脱垂。盆底超声可以分辨两种对排尿功能影响差异巨大的膀胱膨出[34]。膀胱膨出伴有完整的膀胱后角（60年代首次经X线膀胱尿道摄像描述为GreenIII型[33]，图4.5）通常与排尿障碍相关，而压力性尿失禁的可能性极小；而大的肛提肌创伤导致膀胱尿道膨出（GreenII型），尤其伴有尿道近端漏斗，与尿流率增大及尿流动力学压力性尿失禁相关[34]。但是临床因不可能分辨这两种不同类型而将其归为同一类，因此在研究排尿障碍与脱垂的关系时结果各异。

   器官下降的测量参考线通常是放置于耻骨联合后下缘，见图4.13。但是这条参考后半部分没有固定的参考点，可能影响测量的准确性，尤其是对后盆腔的测量。在操作者不旋转探头（即在Valsalva动作时耻骨联合中轴相对水平面不倾斜）时这并不构成困扰。即使间隔几个星期或几个月，前盆腔器官下降测量重复性都很好[63]。

   图4.13：A图示临床检查膀胱膨出。B图示ICS POP-Q系统评估。C图示经阴唇超声评估。C图中水平参考线放置于耻骨联合后下缘。图中垂直线表示膀胱下降的最大距离。S：耻骨联合，B：膀胱，R：直肠膨出，L：肛提肌。获准引自[67]。

   膀胱位置低于耻骨联合10mm是Valsalva动作时“明显膀胱膨出”的临界值，相当于Ba=-0.5[64]。偶尔，像之前已经提到的，尿道憩室、Gartner囊肿及前盆腔肠疝都可能表现为膀胱膨出。盆底超声成像的另一个重要用途是观察评估尿失禁及脱垂手术中流行的合成材料植入物，将在第八章讨论。

其他发现

   在常规经阴唇超声的时候可以测量残余尿量，其准确性不逊于经腹部超声及经阴道超声[65]。检查时，为了让膀胱顶部偏向腹侧的部分下移至图像中间需要患者做轻度的Valsalva动作。测量互相垂直的两条最大径线（图4.14），其测值（单位cm）乘以5.6即得到残余尿量值（单位ml）[65]。

   图4.14：经阴唇超声测定残余尿量。互相垂直的两条最大径线乘以5.9，减去14.9，即为残余尿量。本例4.31*1.69*5.9-14.9=28ml。获准引自[65]。

   图4.15：膀胱结石（长箭头所示）和移行细胞癌（小箭头所示），都是在压力性尿失禁经阴唇超声检查时偶然发现。结石后方有明显的声影，且在咳嗽或Valsalva动作时有移动。肿瘤不移动且为等回声，后方没有声影。

   图4.16：输尿管口囊肿。观察到输尿管内口囊性结构，在距离中线1-2cm处，随输尿管蠕动而变化。彩色多普勒显示尿液从囊肿处喷出（B），在**末期囊肿塌陷，不能显示。

   在经阴唇超声的时候，同时能发现一些偶发异常声像，当然评估整个盆腔需要经阴道超声检查。前面已经讲到尿道憩室及Gartner囊肿。在旁矢状切面还可以观察到阴唇囊肿，紧邻探头表面。阴道纤维瘤很少见，显示为局限于阴道壁的等回声包块。偶尔，可观察到膀胱肿瘤（图4.15）、膀胱支架及膀胱憩室等。阴道术后或尿道吊带术后有时可观察到血肿，从而解释排尿障碍或持续疼痛等临床症状。条件适宜时偶可见膀胱结石（图4.15)。输尿管口囊肿（一种膀胱尿道连接处小的先天性的异常结构）偶见，需要用彩色多普勒明确诊断（图4.16）。