呼吸科小白入门——患者来了，我该如何开口？问诊要点之CAP/气胸（俱乐部 3）

在临床课本学习阶段，呼吸科的一套查体的复杂程度不亚于神经系统查体，而到了临床，发现呼吸科的问诊真的是需要做到事无巨细！，特别是对于呼吸系统的慢性病，如慢阻肺、哮喘等，因为这些疾病发展进程缓慢，患者在初期尚可耐受时并不会特别关注，到了病情加重影响到常规生活时才来看诊，所以在初次问诊时，就像在听一个漫长的故事，而讲故事的患者常常不会太在意病情发展的前后关系，通常想到哪里就说到哪里，或者只描述自己印象最深刻的症状，这个时候，问诊的医生提问的逻辑和技巧就显得尤为重要。

以最近收的的一个考虑 CAP （社区获得性肺炎）的患者为例，中年男性，后厨，无基础病，右侧胸痛 6 天，向右侧肩部、腰部放射，吸气时明显，伴发热，气急，体温 37.5℃，无咳嗽咳痰等其他症状。急诊查白细胞 2 万，以中性粒为主，已做胸、腹主动脉、肺动脉 CT 排除了大血管的夹层和栓塞，提示双肺及右肺中叶渗出性病变。考虑社区获得性肺炎。

针对CAP的发病机制，问清楚病原体入侵的途径十分重要，这样才能有针对性的使用抗菌方案。九版内科学中明确提出以下 4 点：

1. 空气吸入
2. 血行播散
3. 临近感染部位蔓延
4. 上呼吸道定植菌的误吸

那么在问诊的时候，如何把这 4 点具象化，也就是把这四点转化成患者听得懂的问题去问？因为我们不能直接问病人，你有没有空气吸入感染？。。。

针对这个病人，我的带教老师的问诊思路如下：

1. 【空气吸入】问居住环境或工作环境。居住的地方是几楼？是否通风？（再具体一点就是家里的窗户多吗？有对流风吗？）有没有木质的阁楼？（木质阁楼通常会有真菌）以这个病例的患者为例，要问他在工作的处方和冷库的空调（军团菌）、冰箱（真菌）有没有定期清洗，或者患者自己有没有亲自去清洗。
2. 【血行播散】问身体任何部位有没有创伤、破口。当患者直接回答没有，但是高度怀疑时，要记得仔细观察四肢末端等容易与外界接触的地方有无创口或瘢痕，如有，要更仔细追问，在之前有无溃烂或者渗液。对于本病例，因患者长期搬重物，要重点观察双侧肩膀和上肢是否有损伤。
3. 【邻近感染部位蔓延】问最近有没有牙痛。如果患者直接回答没有，但是高度怀疑，就继续追问，最近有没有看过牙科，补压、修牙，并且请患者张口，用手电筒查看有无龋齿，有无牙槽脓肿。
4. 【上呼吸道定植菌的误吸】，对于没有基础病的患者，最常见的是醉酒后呕吐物的误吸，所以要仔细追问发病前有没有饮酒、聚餐等等，还要结合患者家属进行对证。如果是有基础病，特别是鼻咽癌放化疗患者和长期卧床患者，前者吞咽功能较差，后者卧床饮食饮水稍有姿势不当就会有误吸的可能。
5. 【疫情、传染性疾病相关】考虑职业为后厨，询问有无活禽接触史，有无去过家禽海鲜市场、一同工作的同事有无类似症状等等。

另一个是气胸

虽说气胸是常见的内科急症，但是对于继发性气胸，其本质上是慢性病程，急性发作，因为常见的继发性气胸多见于有基础肺部病变者，由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱破裂，如

1. 肺结核
2. COPD
3. 肺癌
4. 肺脓肿
5. 支气管扩张
6. 肺纤维化等等

如果只关注气胸，不关注原发病，那么很可能就变成“头痛医头脚痛医脚”的局限性医生，当然有人会说，上述原发病病灶也会在胸部影像上体现，但是被动告知的消息对临床思维的建立只起到补充作用，当然是医生主动产生的思路更好。

以昨天的收入院的患者为例，主诉是“气促 20 天”。

除了询问患者20 天前有没有抬举重物用力过猛、剧烈咳嗽、屏气、大笑等诱因外，还需要针对上述可能的原发病的症状进行问诊，特别是 COPD

1. 吸烟史，因为这是 COPD 最重要的环境发病因素
2. 职业，因为接触职业粉尘及烟雾、工业废气等等都可能促进慢支的发病
3. 气促以及伴随症状发生的时间，也就是疾病真正发生的时间，比如有无反复气促、咳嗽咳痰，如果患者既往真的存在 COPD，那么主诉可能是“反复气促 n 年，加重 20 天”

住院医师规范化培训的特点就是实践学习，这个实践就来自于病人和带教老师身上，关注病人的每一个症状和指标的变化，关注带教老师每一个发问和对我们的病例修改，都是最好的学习时机。

欢迎各位战友补充你们在呼吸科的问诊技巧。