【原创】骨科住院总医师实战攻略手册

作者：重庆医科大学附一院骨科 税巍

目 录

前言

第一章：手术是根本：各种类型的急诊手术攻略

第二章：各种病房突发情况的处理

第三章：博弈论——漫谈与管理部门和兄弟科室的关系处理

第四章：智慧的考验——排班

后记

前 言

住院总医师是临床科室非常重要的职务，在国外也有叫“station resident”的说法，望文生义就是常驻于科室。住院总医师承担的工作非常繁重，包括急诊手术、病房紧急情况的处理、平急会诊、科室部分日常事务的管理、排班、临床工作的科际协调等等。任职者既要具备较强的临床能力，也要有行政管理能力；既要有担当，也要有智慧；既要有大局的运筹，也要有细节的帷幄；既要有应对突发状况的敏感，也要有沉着冷静的思维和个性。因此，这也是一个非常锻炼人的职位。但锻炼需要时间，年轻医生的成长需要代价，代价就是医疗安全。为把年轻医生成长的负面代价降低，发扬教学医院“传帮带”的优良传统，鄙人将多年心得整理成此册，事无巨细，毫无保留，全盘托出。倘若后来者觉得能有所用，对患者对医生，都是极好的，对笔者也是一种欣慰。

第一章 各种类型的急诊手术攻略

一、清创术

清创是骨科医生的基本功，是最基本的手术技术要求。彻底的清创手术可以避免感染，减少患者住院时间及后期的众多并发症；而失败的清创手术，必然会导致感染的反复，为患者增加莫大的痛苦，造成肢体严重功能障碍甚至最终截肢；尤其，将会使上级医师对住院总医师的能力或态度产生质疑，这种负面印象挥之不去，即使多年努力都难以弥补，为年轻医生的个人发展蒙上阴影。因此首次清创手术至关重要。成功的清创术须做到两点：1、遵循严格的规范和步骤；2、注重细节的处理。

1、规范步骤：

1.1 清洗去污分清洗皮肤和清洗伤口两步。此步骤应在消毒铺巾之前完成。

⑴ 清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，若伤口周围皮肤存在油污，可用有机溶剂擦去。有机溶剂最常见的就是酒精，但现在手术室已经取消了酒精的使用，可用含酒精制剂代替，如外科手消毒液，或免洗手消毒凝胶。术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用生理盐水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。如果没有毛刷，可用纱布代替。

⑵ 清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以大量生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。期间以过氧化氢溶液和浓碘伏交替浸泡。关于过氧化氢溶液的使用尚存有一定争议，其对正常组织的氧化应激损伤亦不能忽视。笔者的个人观点，污染重、时间长、尤其深在的伤口创面，用过氧化氢清创是可以的，而存在脓苔的感染性创面，则强烈建议使用。

清洗去污完成后，即可进行常规的消毒铺巾、洗手穿衣过程。

值得一提的是，有些医生在消毒铺巾后即开始清理修剪创面，这是不可取的。因为纵使皮肤已经消毒，但创面内仅仅经过了清洗，不能视为清洁，如果此时就行修剪进一步暴露创面，有增加感染的风险。因此消毒铺巾后应该再次以大量生理盐水冲洗（强烈建议使用脉冲冲洗器），再次清除可视的污物和异物，期间以过氧化氢溶液（酌情）和浓碘伏交替浸泡。经过此步骤处理后，创面内方可视为相对清洁，可进行下一步的创面清理。另外值得注意的是，贯通伤的出入口较接近者，可将伤道间的组织桥切开，变两个伤口为一个。如伤道过深，也可选择从侧面切开清理伤道。总之，以彻底开放创面为目的。

1.2 创面清理分为皮肤和软组织的清理和修剪。笔者的习惯是从深部到浅层。

⑴ 骨组织：对于粉碎性骨折的骨碎块，较大的、尤其有结缔组织附着的带蒂骨块应坚决保留，但保留的前提是彻底的去污、清洗、消毒，同时对于附着的结缔组织蒂应轻柔保护；较大的但没有结缔组织蒂的游离骨块应尽量保留，但如果严重污染，其去留与否则存在争议，笔者的经验是，对于较大的游离骨块，在体外彻底清除可视污染物，将附着的筋膜等结缔组织全部剔除（很重要），大量生理盐水脉冲式冲洗，浓碘伏浸泡十分钟以上，再放回原位；已与骨膜游离的小骨片则应予清除。

⑵ 血管神经：对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；严重污染的肌腱即使反复清创都无法满意的，极端情况下亦应果断清除，二期再做肌腱转位或关节融合。

大段缺损的处理：重要血管的断裂缺损，无法直接缝合的，比如常见的腘动脉，一定不能结扎，也万万不能以“膝关节周围动脉网侧支循环”的学说为由不予一期修复，而应该在恢复肢体长度力线并且外支架固定后，果断请血管外科台上会诊，一期重建。笔者接触过的几乎所有腘动脉损伤因为种种原因错失一期修复机会的患者，纵使有“膝关节周围动脉网侧支循环”的建立，但肢体远端无一不是慢性缺血状态，反复的溃疡、自发的感染，缺血性肌挛缩、肢体的残疾，为患者造成终生的痛苦，甚至不得不二期再次截肢。

静脉的损伤需要酌情处理，笔者的经验是，表浅的静脉，可以结扎，但深静脉的通畅非常重要，尤其在动脉重建术之后，应同时采取损伤主干静脉的修复。

肌腱的大段缺损，可将碎裂和污染严重的残端修剪整齐，用缝线固定做好标记以及防止回缩，二期行肌腱转位，当然，若具备相关经验和能力，亦可一期行肌腱转位。神经的缺损，若无法一期修复，可将残端旷置，二期修复。

⑶ 其他皮下结缔组织：宁可错杀一千，不可放过一个。任何污染的、挫伤严重的、碎裂的、缺乏血供的结缔组织；色泽暗淡、切面不出血、电刀烧灼不收缩的肌肉，均是坏死之物、感染之源，应该毫不犹豫地、“坚决、彻底、干净、全部地消灭掉”（***，《论持久战》）。如果自感残忍而心慈手软，或是小家子气扭扭捏捏，只会后患无穷，为医疗安全遗留莫大的隐患，给患者造成持久的痛苦，这才是对患者的“真残忍”。

始终记住一点，除了血管神经，其他的软组织没有什么是不可舍弃的，包括极端情况下的肌腱，二期转位重建就是了，大不了还可以行关节融合。况筋膜、肌肉、脂肪乎？（当然，绝大多数情况下，肌腱都是可以保留的）笔者的同事在美国做Fellowship，亲眼见过美国医生清创时近乎残忍的彻底后，从此也迈入“刀下寸草不生”的境界。当然，张弛有度，判断得当也是前提，比如，色泽红润、电刀刺激有收缩的肌肉，就应该保留。

⑷ 皮肤：挫伤、挫裂的皮肤边缘，应切除0.2～0.5cm。较难处理的是大面积脱套的皮瓣，其特点是血供被破坏、皮下组织挫伤重、污染重，容易隐藏不易发现的死腔。脱套皮瓣处理的关键点是要完整清除皮下组织，将皮瓣“打薄”，原因是皮下结缔组织，尤其是脂肪，受挫伤后血供不佳，必定坏死，作为良好的培养基引发感染，经久不愈，因此不能手软，果断一期全部清除。脱套皮瓣的另一个处理要点是消灭皮下间隙，方法是原位缝合后，在打薄的皮瓣上作“减张”切口，值得一提的是，“减张”在此处反而是次要目的，主要是为了引流，引流至关重要，预防感染、消灭脱套皮瓣下的间隙，都是通过引流来实现。有时候为了更充分的引流，还需要在大面积撕裂和脱套皮瓣下留置负压引流管，这种情况下的负压引流管留置时间应酌情延长，因为营造的负压环境，使皮瓣“紧贴”皮下组织，对于促进愈合有很重要的意义。

1.3 创面封闭：完成上述步骤之后，就可以进行清创的最后一步——创面封闭了。但在这之前，应该再次以大量生理盐水脉冲式冲洗创面，“打扫战场”，然后别忘了关键的一步——扔掉脉冲冲洗器、电刀、更换手套、更换手术器械、重新铺巾。

对于能够直接缝合的皮肤，修剪皮缘后直接缝合，那当然是甚好的。但很多时候因为种种原因皮肤无法完全覆盖创面，则应该使用负压治疗装置——VSD或者VAC。负压治疗的关键在于薄膜封闭，贴膜是技术活，技巧很多，但属于实战操作，文字就不再赘述。但使用负压装置覆盖之前，应该利用皮肤的弹性，即使不能完全覆盖，也应该在安全张力的前提下，尽量缝合皮缘缩小创面，做了“减张”切口的脱套皮瓣，其延展性更佳，缝合后覆盖的创面面积更大。很多医生完全不缩小创面，直接就以VSD或VAC覆盖上去，这是非常没有经验的做法，将会给后期工作增加很多困难。

2、细节的处理及部分技巧和经验：

2.1 对于开放性创伤，在送入手术室之前，还有一段急诊室停留过程。应注意打开敷料查看伤口，拍照留存后，即以清洁湿润敷料覆盖（如果污染严重可予以初步的冲洗），尽量不再打开。拍照留存的目的有二：一是留以证据，以备后期各种之需；二是后续团队通过照片了解伤情足够，避免反复打开伤口查看而导致的失血和感染风险增加。

2.2 清创过程中冲洗至关重要，有两个关键点：脉冲式冲洗和足够的水量。脉冲冲洗器通过水的震荡效应使创面内的细菌、异物等借弹跳作用与组织脱离，非常有效率，在此不再赘述。足够的冲洗量很多时候临床上难以满足，原因其一很多年轻医师不知道要冲多少水，其二巡回护士工作量非常巨大很多情境下难以胜任。曾经有一个污染严重的开放性踝关节脱位的清创，巡回护士问我要冲多少生理盐水，5000够吗？我以不可辩驳的语气要求：至少一万五以上。

2.3 脱套皮瓣上切取“减张切口”是皮瓣下间隙引流的有效做法，但切多少、切多大是有所讲究的。切口数量应该遍及整个皮瓣范围，切口大小至少应该1.5厘米以上，过小的话，胶原纤维迅速修复封口，失去引流意义，皮瓣下很快积液。很多时候，还要刻意把皮瓣缘切除一部分，缝合的时候形成一定张力，使减张切口“张口”，以求得更好的引流效果。当然别忘记最后一步，用VAC覆盖表面。

2.4 引流是预防感染的重要措施，皮下可以放置以引流条，深部尤其是间隙、腔隙内一定要放置引流管（通常是负压引流管）。VSD或者VAC虽然是很好的引流利器，但不能代替深部引流，很多时候，可以表面的负压引流装置和深部的负压引流管“双管齐下”。

2.5 对于骨外露和神经外露，尽量要想办法以筋膜瓣、肌瓣，至少是皮肤覆盖，直接裸放VSD是非常不好的，因为骨外露致骨坏死和骨髓炎的几率明显增高，简单的植皮不能成活，必须以皮瓣覆盖，二期处理起来非常棘手。比如胫骨前内侧，皮下就是骨骼，一旦开放，肯定是骨外露的状态。在有一例患者的急诊手术过程中，笔者将小腿肌前群和后群部分游离，互相缝合覆盖胫骨前内侧外露骨质，皮肤缝合缩小创面后，VAC覆盖，肉芽组织生长非常良好，二期只做了简单的植皮，很快就出院了。这虽然是非常规的做法，但确实收到了比较好的效果。创伤的手术常常需要临时应变能力才能解决问题，所谓的不拘一格，大抵就是如此。

2.6 为什么很多创面冲洗修整得非常彻底，但仍然发生反复感染呢？原因很多，其中一个常见的重要原因就是死腔存在，只要存在死腔，抗感染能力非常弱，极少量的细菌也会死灰复燃。最常见的死腔形成原因就是骨缺损。“有腔必填”是处理死腔的基本思路，以前曾经尝试过闭式灌洗，费时费力，往往冲洗几周后仍然死灰复燃。因此，死腔不除，有腔不填，难有宁日。用什么来“填腔”呢？肌瓣是最好的，血供丰富，抗感染能力强，但很多时候局部条件难以实现。所以，“骨水泥spacer”作为填腔利器，成为临床工作的首选。骨水泥的Masquelet膜诱导技术在此就不再赘述，其高效而强大的抗感染能力，解决了很多棘手的临床问题。在一期清创的时候，骨缺损的死腔以骨水泥spacer填充，可使后期治疗大大简化。值得一提的是，有些时候，粗丝线穿成的骨水泥串珠比一整块骨水泥填入更有优势，其一可以填塞一些小的分支空腔甚至皮下间隙，其二可以规避一整块骨水泥难以取出的问题。

二、各种部位的急诊外支架固定术

1、骨盆：

清晰的思路和准确的判断是外科医生必备的素质。骨盆的急诊外支架手术我们需要明确两点：（1）、非开放性的骨盆骨折，在什么时候需要行急诊外支架固定术；（2）外支架何处安放。

骨盆骨折分为前环和后环的骨折。单纯后环的骨折外固定支架起不到固定的作用，首先排除。前环的骨折，开书样损伤，Young&Burgess分型中的APC型，是使用外支架固定的最佳对象。但外固定支架终究是权宜之计，其固定效果有限，给患者生活和护理造成很大不便，也增加了二期内固定的感染风险。因此，凡是需要急诊外支架固定的闭合性骨盆骨折，必然有其不可抗拒的原因。这就是我们要解决的第一个问题，手术指征。

骨盆外固定支架的工作原理，是通过打入髂骨的外支架固定钉，“关书样”复位骨盆，然后体外装置锁紧固定，达到稳定骨折断端、缩小骨盆容积、最终控制骨盆出血的目的。因此，需要行急诊外支架固定的闭合性骨盆骨折，其原因必然是血流动力学的不稳定程度，已经到了保守治疗无能为力的地步了。

那么骨盆骨折出血可以达到什么程度呢？笔者举一个例子，曾经有一个多发伤患者，骨科的情况就仅仅是耻骨联合分离，因为是年轻人，一开始意识生命体征都可以，也就没引起重视。但在重症监护室连输了两天血，血压还是稳定不下来。笔者一看不对，马上决定就在监护室床旁，丙泊酚基础麻醉下行了外支架固定术。之后血压才逐渐回升。二期行切开复位内固定时，从盆腔间隙里掏出了整整一盆、一盆、一、盆（不是一碗），血凝块。

可见，骨盆的外固定支架是救命用的。既然如此，就不要拘泥于时间地点了。监护室可以打、床旁可以打、急诊抢救室可以打、救护车上可以打。

但外支架只打还不行，要行之有效，起得了救命的效果，何处安放就比较重要了。理论上来说，外支架的进钉点有如图1所示三种。

图1 骨盆外支架进钉点

刚才提过骨盆外支架的原理，主要是复位和固定前环不稳定，既然如此，显然B方案的进钉点（髂前下棘和髂前上下棘之间）更靠近前环，复位前环的效果更直接，因此也是笔者一贯以来的选择。其实此处位置虽然深在，但髋臼上方骨量好，稳定性甚佳，而且进钉通道宽阔，方向容易掌握，很难打穿至骨皮质外。不像髂骨翼，虽然位置表浅，但髓腔狭窄，很容易打穿。

顺便值得一提的是，骨盆骨折的出血量是非常迅猛的，骨盆急救的主要目标就是稳定骨盆从而控制出血。当不具备外支架固定的条件时，可将床单于双侧股骨大转子水平（注意不是髂骨翼）加压捆扎，尤其在骨盆骨折转运时一定不能忘记这一步骤。本来貌似已经稳定的骨盆骨折患者，在转运过程中血流动力学再次不稳定最终死亡的例子，已经数不胜数了。

2、长骨干：

骨干的外支架固定术，主要针对开放性骨折清创后的复位和固定。相对比较简单，在此只讲几点细节和经验。

首先是外支架进钉点的选择，原则上应该避开血管神经，同时置于张力侧，尤其是股骨，但不能过于拘泥，须综合考虑多方面的因素：

第一：避开开放性创面。外支架螺钉对于创面的清创、封闭、感染的控制均不利，因此应该尽量在皮肤完整处落钉。

第二：须考虑二期手术的入路，不能成为负面干扰。如胫骨干的外支架固定，从内侧入钉肯定是相对容易的，但二期的内固定手术尤其胫骨中下段通常也是从内侧入路，因此在很多时候，外支架固定应改为外侧，同时外侧肌肉更丰富，抗钉道感染能力也更强。

第三：外支架螺钉应该靠近还是远离骨折断端呢？原则上来说，靠近骨折断端稳定性更佳，但也更影响二期的内固定手术。因此，我们应该实际情况实际分析，不受制于条款，灵活多变，不拘一格。笔者以为，如果患者的软组织情况比较好，外支架仅仅是临时固定，预计在较短时间内可更换为内固定，那进钉点远离骨折端更佳，减少对二期手术的干扰；如果因为种种原因外支架需要作为长期甚至最终的固定方式，那么靠近骨折端为佳，以获得更可靠的稳定性。

第四：急诊手术常用的外固定支架有组合式和单边铰链式（如orthofix）两种。前者有很多国产品牌，价格相对便宜，组合方式灵活，适用面广，但稳定性相对稍差；后者稳定性佳，但价格较贵，使用灵活性相对较差。因此还是那句话，实际情况实际分析。如果外支架仅仅是临时固定，预计在较短时间内可更换为内固定，组合式外支架即可；如果因为种种原因外支架需要作为长期甚至最终的固定方式，那么建议选择orthofix的单边铰链式外支架。

第五：一定要复位，一定要复位，一定要复位。外固定支架不是固定完就算，一定要对骨折进行初步的复位，尤其是短缩畸形，骨的长度一定要恢复，其次是力线。不然二期手术时软组织一挛缩，再想纠正短缩，已经难上加难，还要冒术中过度牵引导致的血管神经风险。急诊手术时外支架复位不佳导致二期手术下不了台的患者，已经是数不胜数了。

在此顺便介绍一下开放性胫腓骨骨折一个细节处理的经验。开放性胫腓骨骨折，单单用外固定支架固定胫骨，无论是复位过程和维持固定的效应，都稍不尽如人意。故常用的办法是，首先把腓骨复位，并以克氏针行髓内固定，既恢复腓骨的长度和力线，也非常有利于胫骨的复位和辅助维持固定的效果，为可能的二期手术创造很好的条件。但从远端向近端经皮穿入髓内克氏针，过来人都知道，绝非易事，对于开放性骨折的急诊手术来说，绝无必要把宝贵的时间花在这上面。笔者的经验是，清创后，于开放创口寻找腓骨骨折断端，自远折端穿入克氏针，顺腓骨髓腔，从腓骨远端（外踝尖）穿出，再复位腓骨，将克氏针反向从远端向近端，穿入近端髓腔，从而完成固定。整个过程通常可以在数分钟内完成（图2所示）。

图2 开放性腓骨骨折髓内克氏针固定流程

3、跨关节：

如果开放骨折在干骺端或者关节内，那外固定支架就需要跨关节固定。上述骨干外支架的一些使用经验同样适用于跨关节外支架，只不过关节形状不规则，而且有固定于功能位的要求，因此组合式外支架使用灵活、适用面广的优势就凸显出来，可以应对各种复杂的局面（如图3），相对于单边铰链式外支架来说，更应该成为跨关节固定的首选。

图3 组合式外支架，同时固定了骨盆、髋关节、股骨干

在此提一下跨踝关节外支架固定术，在住院总生涯中，踝部的开放创伤是很常见的。超踝外支架的要求是必须将踝关节固定于背屈90度位。最稳定的固定方式是双侧三角固定，如图4。但很多时候为了避开开放创面，以免妨碍负压装置覆盖和贴膜，单边固定亦可。

图4 跨踝关节外支架的双侧三角固定

踝关节远端的进钉点很多医生喜欢选择距骨和跟骨，但为了避开创面的位置，完全也可以固定在舟骨、楔骨、骰骨、第一跖骨上（进钉于跖骨时应该从侧面进钉，并以血管钳充分游离腱周组织，以免未避开肌腱而阻碍脚趾活动）。曾经有医生在做急诊的时候拘泥于“原则”或者习惯，没有顾及创面位置和二期手术需要，仍然按照常规把远端螺钉固定于跟骨和距骨，给后续处理带来极大麻烦，我们不得不二次手术再次调整外支架位置。

前面其实已经多次提到，创伤的手术万万不能默守陈规，需要应变能力应对术中多变的情况，在不违背整体战略的前提下，战术上灵活多变，不拘一格，乃是必须的素质。拿破仑在滑铁卢战役中之所以失败，其中一个重要原因就是手下的格鲁希元帅死守命令，没有根据战场变化及时调整部署，导致全盘皆输，葬送了百日王朝。如果格鲁希先生做一名创伤骨科医生，想必也不会太优秀。

4、反面案例：

图5 外支架固定反面案例

这个外固定支架我们来看看有哪些不尽如人意之处，此图为后前位，故图5左侧为实际的左侧，右侧为实际的右侧：

4.1 左侧为股骨髁间髁上骨折，Schanz钉直接打进髁间值得商榷。前文已经提过，外支架所人为制造的与体外的暴露通道，必须考虑回避二期内固定的安放。Schanz钉打进髁间，第一干扰了骨折的固有状态，可能加重骨折端的复杂程度，第二导致骨折端形成了与外界的通道，同时此处亦是二期手术的显露和内固定安放部位，这两个因素均使感染的隐患倍增。因此，笔者认为更好的处理方法是，在尽量恢复长度、旋转和力线后，外固定支架跨膝固定，骨折断端以经皮克氏针增加稳定性。

4.2 右侧亦存在类似问题。其中近端第二枚Schanz钉直接打进了股骨骨折断端，从它的着针点来看，还是单皮质固定，把持力甚弱，稳定性可想而知不会满意。

三、骨筋膜室综合征切开减压术

骨筋膜室综合征最常见于小腿，闭合性的胫骨干、胫骨平台骨折或挤压伤患者，都要引起警惕。患肢普遍性肿胀，触摸张力高，皮肤无弹性，犹如硬石，明显压痛，尤其肢体远端出现主动活动障碍，被动牵拉疼痛时，则不能再等，果断行切开减压术。

从统计的概率上来说，闭合的胫骨干骨折，发生骨筋膜室综合征的几率最大，要尤其重视。胫骨平台骨折常常也很肿胀，但很少到上述必须切开的程度，至少笔者没遇到过，而且胫骨平台骨折切开减压后，往往很影响二期手术的入路，故应慎重。

小腿有4个筋膜室，为了不影响二期的骨折手术入路，我们现在大多采用外侧单切口减压，如图6所示：

图6 小腿骨筋膜室单切口减压

其要点在于：

（1）、切口要足够长，通常从腓骨头至外踝，过短的切口减压效果有限，而且很难打开4个筋膜室。曾经见过一个转运而来的患者，已经做了减压，揭开敷料查看，仅看到外侧一长约8厘米的切口，这是极不可取的。

（2）、一定要4个筋膜室均打开减压。与双切口比，单切口减压不那么直接，术中应特别注意后侧深层肌群的减压。

（3）、减压后的创面，以VAC或VSD负压引流装置覆盖。

四、腘动脉探查术

为何在此专门提出腘动脉探查术，因为笔者见过的因为腘动脉损伤没有及时修复重建而导致严重后果的病例太多了。纵使书本上有“膝关节周围动脉网”可以代偿一说，但笔者临床观察到的病例，所有错失一期修复机会的患者，即使没有早期坏死，肢体远端都是慢性缺血状态，反复的溃疡、自发的感染，缺血性肌挛缩、肢体的残疾，为患者造成终生的痛苦，甚至不得不二期截肢。另外，二期行骨折切开复位内固定时，比如胫骨平台骨折，将会进一步损伤脆弱的“膝关节周围动脉网”，加剧肢体远端的缺血，造成巨大的医疗隐患。

具体应该怎么做呢？

如果急诊收治了股骨远端骨折、胫骨平台（后髁）骨折的患者，只要足背动脉扪及不清，或是“搏动微弱”，就算肢体远端红润温暖、毛细血管充盈良好，那也应该毫不犹豫地做患侧下肢的CTA。笔者曾经遇到最极端的一个例子，一位胫骨平台骨折的年轻患者，肢体远端温暖与健侧无异，运动感觉无任何异常，足背动脉搏动扪及不清，但健侧同样扪及不清，考虑变异也就未加以重视。结果在行骨折手术时才发现其腘动脉已经完全断裂闭塞。

如果CTA发现骨折平面的腘动脉段显影不清，那么就应该果断准备探查手术。血管的修复重建可请血管外科台上会诊协助处理，骨科医生需要做的是骨折块的复位，以解除对血管的压迫，以克氏针临时固定再辅以外支架即可。

这里顺便提一提和血管外科的急诊配合问题。这几年血管外科的理念有所发展，上述需要急诊修复血管的患者，按照他们的思维，更倾向于二期在DSA下行介入修复。学术上有争议本也正常，但从快速纠正下肢缺血状态、避免远期并发症的角度来说，任何二期手术都与一期修复不可媲美的。所以，怎样把血管外科医生半夜从被窝里拉到手术台上，这是一个复杂而微妙的问题。广义的人际关系维护，我在第三章会有详细介绍。在此也只能说一点具体的建议，骨科医生取俯卧位或漂浮体位，把长度力线恢复、外支架打好，显露出腘动脉断端，然后再通知血管外科台上会诊吧。当然，如果住院总医生具备扎实的血管修复技术或者所在医院没有血管外科，则另当别论。不过，一些涉及责任划分的问题，也导致了某种程度的复杂化。