痛风和假痛风

痛风和假痛风

先看两个病例:

50岁，女性 ，他抱怨右脚的第一个脚趾出现剧烈疼痛和肿胀。

这是他第一次遇到这种情况，最近5个小时出现了症状。

他形容这种疼痛非常严重，无法行走。

检查时，他肥胖，脚趾肿胀，发红，发热，疼痛。

滑液分析：负性双折射晶体

22岁，女性 ，他昨天左脚大脚趾和左膝盖疼痛并肿胀。

她有血色素沉着病史。

滑液分析：弱正性双折射晶体

接下来我们谈谈生理学

嘌呤和嘧啶是核酸（DNA和RNA）的关键成分。

DNA：

携带遗传信息，在生物体的遗传、变异和蛋白质的生物合成中具有极其重要的作用

RNA：

作为遗传物质:只在RNA病毒中;

不作为遗传物质:在DNA控制蛋白质合成过程中起作用。mRNA是蛋白质合成的直接模板、tRNA能携带特定氨基酸、rRNA是核糖体的组成成分;催化作用:酶的一种

嘌呤是首先被分解成腺苷磷酸（AMP）和鸟苷磷酸（GMP）。

AMP 通过两种不同的机制转化为肌苷。一种机制是通过去除氨基，形成肌苷一磷酸（IMP），迅速转化为肌苷，另一种机制是通过去除磷酸基以形成腺苷，再转化为肌苷。

肌苷然后被转化为次黄嘌呤，次黄嘌呤再转化为黄嘌呤，最后代谢到尿酸。

这最后两个步骤由黄嘌呤氧化酶催化。

GMP被转化为鸟嘌呤，鸟嘌呤被脱氨基以形成黄嘌呤，然后由黄嘌呤氧化酶，以形成最终产物尿酸。

现在，在正常下生理条件下，尿酸在血浆和滑液中是作为循环尿酸 AN- 离子。

但是，人体组织代谢尿酸盐的能力有限；因此，它被肾脏和肠道迅速消除，以维持尿酸稳态。

人体可以避免过量尿酸的另一种方法是通过嘌呤挽救途径回收嘌呤。

这是器官通过次黄嘌呤 - 鸟嘌呤磷酸-核糖基转移酶（HGPRT ）把次黄嘌呤转化为IMP时，然后将其转化为AMP产生新的嘌呤；同样鸟嘌呤也是通过HGPRT转化为GMP，以产生新的嘌呤。

痛风是一种单关节炎性疾病，尿酸钠晶体会导致关节损伤。

当血浆中的尿酸盐酸分子饱和时，它们会结合钠形成尿酸钠盐晶体，尤其是在血液流动缓慢的区域，例如关节和肾小管。

痛风的主要危险因素是过多的尿酸（高尿酸血症），它可能是由许多因素引起的。

1.尿酸排泄不足

首先当肾脏尿酸排泄不足（比如：肾功能衰竭） ; 或者可能是药物引起，如服用噻嗪类利尿剂和阿司匹林等药物而恶化。

2.嘌呤产生过多

食用富含嘌呤的食物（例如贝类，鱼和红肉）会发生这种情况。

含有高果糖 、玉米糖浆的饮料通常也可通过增加嘌呤的合成而导致高尿酸血症。

同样，这些食物和饮料也会导致肥胖和糖尿病，这两者都是痛风的危险因素，另外还有男性，高血压，血脂异常和饮酒。

其他人可能具有尿酸过量产生的遗传易感性，或者它可能由于化学疗法或放射治疗而发展，其中许多肿瘤细胞死亡，导致了所谓的肿瘤溶解综合征。该综合征的发生是因为死细胞将其内含物释放到血液中，导致钾水平升高，引起高钾血症。磷酸盐水平升高，引起高磷酸盐血症和尿酸水平升高，导致高尿酸血症。

最后，有一些罕见的病种会导致尿酸超量产生。

例如，Lesch-Nyhan综合征（自毁综合征）是导致HGPRT缺乏的X染色体隐性遗传病，会导致嘌呤再循环减少，从而导致所有体液中尿酸积累。

然后，由于该酶的X连锁遗传缺陷，我们的磷酸-核糖基合成酶过量。

由于它参与嘌呤的生产并且由于它是HGPRT在嘌呤挽救过程中使用的底物，因此该酶的过量会导致从头合成增加和嘌呤的再循环减少。

最后一种是糖原贮积症（von Gierke disease），由于葡萄糖6磷酸酶缺乏症，人体无法分解糖原。

结果，6-磷酸葡萄糖无法转化为葡萄糖，从而损害糖异生，糖异生是人体从非碳水化合物前体产生葡萄糖的过程。

这会导致丙酮酸（一种非碳水化合物的前体）积聚，阻止乳酸转化为丙酮酸。

这导致乳酸堆积，引起乳酸性酸中毒。

由于乳酸与尿酸的排泄途径是一种竞争性的关系，都是通过肾小管排泄，那么尿酸排泄减少，因此它也是在体内积聚。

现在，继续往下看，晶体在软组织和关节中积聚的问题是它们会导致组织损伤和一种自身的急性炎症发作，称为痛风发作。

尽管机理尚不完全清楚，但人们认为晶体相互作用并激活单核细胞和巨噬细胞，它们试图通过吞噬作用清除它们。

这导致促炎性细胞因子如TNF-α，白细胞介素8和其他趋化因子释放到周围区域，从而引发炎症反应和嗜中性粒细胞流入关节，导致关节损伤和急性痛风症状。

这些发作可能在约十天内自发消退，可能是由抗炎细胞因子介导的。

随着时间的流逝，反复的急性痛风发作可发展为慢性痛风，这是一种关节炎，伴有关节组织破坏和永久性关节畸形。

慢性痛风最终可导致永久性的尿酸盐结晶，称为痛风石，贴在皮肤下骨头的表单。

微观痛风石可以通过蛋白质的环，会阻断它们与免疫细胞接触，从而阻断免疫反应的产生，并且因此，不触发炎症反应。

但是，有时候，其中一些晶体会越过墙壁，引发新的痛风发作，从而进一步破坏关节。

患有慢性痛风的人会导致肾结石以及尿酸性肾病的风险也增加，这是因为尿酸晶体沉积在肾脏的间质中。

好的，因此该疾病通常是不对称的，并且会影响脚的第一趾指关节或大脚趾的底部，但脚踝，膝盖，腕部和肘部的关节也可能受累。

通常，在急性痛风发作中，患者会感到严重的受影响关节突然疼痛，甚至使他们从睡眠中醒来，感觉自己的大脚趾着火了。

人们将这种痛苦描述为有史以来最严重的痛苦，但是幸运的是，随着时间的流逝，这种痛苦通常会减轻。

而且由于这是一个炎症过程，因此受影响的关节也肿胀，发热和变红。

有时，痛风发作会引发全身性炎症反应，表现为发烧，白细胞增多，ESR升高和CRP 升高。

还有急性发作往往发生在大餐后（与食物中富含嘌呤），外伤，手术，脱水和利尿以及运动后。

酒精消耗也可能诱发发作，因为酒精代谢物与肾脏中的尿酸竞争相同的排泄位点，导致尿酸排泄减少。

另一方面，在痛风发作之间，慢性痛风可能是无症状的，如果不解决高尿酸血症的病因，这种痛风会经常发生。

临床表现主要是受感染区域周围存在痛风石。

有时，这些痛风石甚至会在意想不到的地方发生，例如外耳，鹰嘴滑囊或跟腱。

如果在一定时间，发生尿酸性肾结石，他们可能会出现腰椎疼痛，辐射到下腹部及腹股沟上，排尿痛和血尿。

如果临床症状表明痛风，则根据血清尿酸盐水平升高和滑液分析来诊断。

滑液分析是当滑液来自受影响的关节的注射器抽出，然后进行分析，在显微镜上会看到增加的白细胞计数与嗜酸性粒细胞计数，并且存在尿酸钠盐晶体。

在显微镜下，在偏振光下，尿酸钠盐晶体可以同时存在于细胞内部和外部，呈尖锐的针状形式，并且具有负向折射性。

负向折射表示它们在平行光下为黄色，而在垂直光下为蓝色。

此外，应通过革兰氏染色和培养检查液体，特别是如果没有发现晶体，以排除可能引起症状的感染。

接下来，由于在痛风发作期间血清尿酸水平可能正常，而在滑液分析中可能不存在尿酸钠盐晶体，因此需要对受影响的关节进行X射线或CT 检查。

影像学可以检测出晶体沉积和明确界定的侵蚀，并有硬化边缘和突出边缘，这通常发生在慢性痛风中。

痛风的治疗：

一线治疗的痛风发作是非甾体抗炎药物，或NSAIDs，如布洛芬或萘普生。

NSAID通过抑制环加氧酶起作用，从而减少前列腺素的产生，从而减少炎症。

但是，对于肝肾功能不全的患者，应避免使用这些药物。

二线药物包括秋水仙碱。

秋水仙素结合到的蛋白质亚基的中性粒细胞微管，这是细胞的一部分细胞骨架，并防止微管组装。

反过来，这破坏了膜依赖性功能，如白细胞迁移和吞噬作用。

这意味着中性粒细胞将无法到达受伤部位并处理尿酸单钠晶体，随后导致痛风发作症状。

请记住，秋水仙碱由于其副作用（包括恶心，腹痛和腹泻）。

在老年或肾功能不全者也应避免使用。

有时，皮质类固醇可用作NSAID和秋水仙碱的替代品。

治疗尿酸增加的根本原因也很重要，但是个人应通过良好的饮食习惯，避免食用苏打，酒精，红肉和海鲜。

它还有助于保持水分，并保持活跃，以防止肥胖。

也有一些药物有助于降低尿酸水平，这在慢性痛风病中或作为预防方法均已表明，但在发作期间无济于事。

如果有每年超过3次痛风发作，尿酸肾结石，显著高尿酸血症，应该使用降尿酸药物。

使用的药物包括黄嘌呤氧化酶抑制剂，如别嘌呤醇及非布索坦，降低尿酸通过抑制黄嘌呤氧化酶的生成。

别嘌醇也可用于预防肿瘤溶解综合症。

第二个最常见的选择是尿酸排泄药物，如丙磺舒，它会增加肾脏对尿酸的排泄。

低剂量的秋水仙碱也可用于预防痛风发作。

好吧，让我们进入下一个疾病，即焦磷酸钙盐沉积病或CPPD，以前称为假痛风。

多表现为50岁以上的人相关的晶体关节炎。

尽管对CPPD疾病的发病机理还不甚了解，但与痛风相似，焦磷酸可能过量产生，导致焦磷酸钙过饱和并形成CPPD晶体。

这些物质积聚在关节和软组织中，引起炎症和组织损伤。

现在，条件通常是特发性，这意味着它的原因是未知的，并且它可以与某些潜在的疾病，如甲状旁腺功能亢进，甲状腺功能低下，低镁血症，低磷血症和血色素沉着病（实质器官中铁的异常积累）。

急性发作期间CPPD的临床症状与受影响的关节疼痛，肿胀，发热和发红的急性痛风无法区分。

现在，尽管CPPD疾病和痛风会影响同一关节，但CPPD疾病往往会影响多个关节，通常会累及膝盖等较大的关节。

其他可能受影响的关节包括肘关节，肩关节和腕关节。

就这样痛风外，还可导致慢性退行性改变与关节破坏。

由于症状类似于痛风，因此明确的诊断需要滑液分析。

CPPD晶体可能不像尿酸钠一样明显，因为它们在偏振光下呈弱正双折射性，这意味着它们在痛风中具有相反的图案；在平行光下为蓝色，在垂直光下为黄色。

它们也具有菱形或杆状外观，可以在细胞内或细胞外看到。

此外，由于CPPD疾病和痛风可以共存，因此也可能会观察到单钠晶体。

接着，成像可以有助于确诊，典型显示出了软骨- 钙质沉着，这是软骨钙化。

而且由于CPPD疾病与多种潜在疾病相关，因此也有必要筛查甲状旁腺功能亢进，甲状腺功能低下，低镁血症，低磷血症和血色素沉着病。

关于治疗，可以使用NSAIDs，秋水仙碱和糖皮质激素治疗急性发作。

秋水仙碱可以预防。

然而，与痛风不同，降低尿酸的药物对CPPD疾病没有效果。

总结：

痛风是一种炎症性疾病，通常会影响第一趾指骨关节，尿酸沉淀形成单尿酸钠晶体，并沉积在关节中并导致炎症和疼痛，发红，发热和浮肿。

随着时间的流逝，慢性痛风会导致骨侵蚀。

诊断基于滑液分析，其中尿酸单钠晶体呈锐利的针状形式，并且具有负双折射性。

CPPD是由焦磷酸钙晶体在关节中积聚引起的，其临床表现与痛风相似。

这种疾病更可能影响多个关节，并且在膝盖等较大的关节中更常见。

诊断也基于滑液分析，其中CPPD晶体呈弱正双折射性，并且具有菱形或棒状外观。

我们来看看刚开始的案例。

50岁，女性，有痛风发作的经典表现; 右大脚趾严重疼痛，有发红，肿胀和发热等炎症迹象。

他也肥胖，这是痛风的危险因素。

滑液分析证实了我们的怀疑，滑液分析检测到尿酸单钠晶体。

相比另一个患者的症状也很相似，但是她有血色素沉着病病史，使我们想到了CPPD，而不是痛风。

滑液分析中发现的弱正双折射晶体证实了这种怀疑。