「高清手术」腹腔镜宫颈后壁肌瘤剔除

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病史摘要：

者蒋某某，42 岁，2 - 0 - 1 - 2，因「发现宫颈包块 3 年，肛门坠胀 2 月」入院。

平时月经规则，近期无月经改变，2 月前自觉肛门坠胀不适。

妇检：外阴阴道无殊，宫颈光，宫颈后方可及6cm×5cm大小包块，质地中等，活动欠佳，无触痛。

经阴道超声：宫颈后唇可见 64 * 55 * 42 mm 的低回声结节，纵切面测量距宫颈管 1.2 mm ，内部回声不均，提示：宫颈肌瘤。

肿瘤标志物正常，各项检查未发现手术禁忌症。

拟定手术方式：腹腔镜下宫颈肌瘤剔除术。

术中所见：

术后病理：「宫颈」平滑肌瘤。

术后一月随访：术后肛门坠胀不适消失，术后 21 天月经来潮，经量中等，无经期腹痛。

宫颈肌瘤是子宫肌瘤的特殊类型，发生率约占子宫肌瘤的 2.2 % ～ 8%。宫颈肌瘤生长部位低，或长入腹膜下或阔韧带内，紧靠周围血管、输尿管及其他盆腔脏器，血供丰富，使周围脏器移位，扰乱正常解剖，增加手术难度和并发症的发生率宫颈肌瘤按其生长部位可以分为四种类型：前壁、后壁、侧壁及悬垂型（黏膜下宫颈肌瘤），亦可多方向生长。

宫颈肌瘤剔除体会：

一、举宫：

优势：

   解放一只手；比镜下牵拉更有力。

劣势：

   可能无法举到足够前倾的位置；一些举宫器无法达到足够前屈的位置（图2举宫器相对能达到足够前屈位置）；举宫手的配合程度限制。

不举宫优势：主刀、一助的控制力更强；可以使子宫足够倾、足够曲，可以向各个方向倾、曲。

二、垂体后叶素：

稀释少，宫体注射，子宫收缩好；稀释量多，肌瘤周围注射。

拔出针头前双极钳夹针头周围组织，拔出针头后，顺势略微电灼：止血更容易，稀释垂体后叶素流出更少。

三、大抓钳：

方便，夹持力大，快速；需足够的力量；张口合适大小；牵拉方向合适可减少滑脱（如下图中向两侧用力，更易滑脱），减少抓钳关节损伤（向后使力关节易损伤）；张开的抓钳永远在视野中；闭合的抓钳注意是否真正闭合，注意需“全齿”咬合。

四、剔除：

突向宫腔或宫颈管肌瘤，避免剔除时过于潇洒，导致内膜破损并大片被撕脱。小勾剪随时离断藕断丝连处，农村包围城市。

五、缝合：

如穿透宫颈管，缝合时避免缝至对侧；缝合后可行宫腔探查。

两端缝合，略靠近内侧缝合一针，牵拉缝线使之远离输尿管后再于外侧缝合一针。