“红区”战记(五) 关注新冠肺炎合并AKI进行CRRT时的低体温
新冠肺炎患者,男,87岁,入科后生化检查全都爆表。
全身水肿明显,无尿。氧合指数100水平。
给予气管插管,机械通气,应用镇静镇痛,肌松剂。测肺顺应性20-30,监护提示生命体征尚稳定。测下腔静脉18mm。如图
为患者进行CRRT,每小时脱水300ml。在进行大概3小时后,患者渐出现心律减慢。4小时后心电图提示逸博心率。如图
并出现血压下降。给予去甲肾、肾上腺素、多巴胺、间羟胺、异丙肾,极量泵入,效果并不佳,患者血压坚定的下降到60/30mmHg水平,心率降到50次/分。血气中的乳酸也往上涨。
查看患者,水肿并未减轻,下腔静脉未见缩窄。但体表温度似乎很低。(戴了两层手套)
看样子要保不住了,为什么患者会出现这样的问题?
低容量休克,补蛋白30g,无效。
分布性休克,能用的升压药都在用。
心源性休克。心肌损伤,剑突下四腔心观察心室收缩还可以。


梗阻性休克。未见心包积液,床边胸片不考虑张力性气胸。
怎么办?
是不是要床边放置临时起搏器?
ECMO小组已经到位。
等一等,我们还忽略了什么?
我注意到一个细节,护士在测量体温后均报35摄氏度,这是体温表能测量到的最低温度。那他现在的体温到底是多少?
立即为患者用冰毯机的体温探头监测肛温。(应急病房刚刚成立,各种设备并不全,大家还是积极配合,将冰毯机迅速到位)
肛温监测提示患者肛温31.2摄氏度。
立即为患者复温。
向领导请示:患者目前病情变化可能是低体温引起的。给我三个小时,为患者复温,不行上ECMO。
给患者的置换液统统换成加热后的置换液。(烧开水,倒在大的收纳箱中,将置换液统统放到热水中加热。测温*测置换液温度40-50摄氏度。)但是事后想一下,可能立即停用CRRT可能最好。
停用肌松剂。将患者身上身下均盖复温毯,找不到的话电热毯也可以,但要注意用毯子隔住热源直接接触患者身体,以免灼伤患者身体皮肤。
升高患者环境温度。找来电暖汀。
患者体温逐渐上升,血压逐渐上升,心率增加渐回复窦性心率。
在夜里两点患者肛温逐渐上升到37摄氏度。
患者心率恢复正常,升压药几乎奇迹般的全都撤光了。
停用部分加热装置。
我实在撑不住了,让值班大夫记录了后面的生命体征和体温。如图:
分析:
重症新冠肺炎患者大概20%并发AKI。
这似乎和肾脏内ACEI受体密度大有关,这是新冠病毒攻击的主要靶点。
危重症新冠肺炎患者在重度ARDS状态下,为了进一步控制呼吸,减少呼吸机相关性肺损伤,常常会应用较为深得镇静剂甚至肌松剂。
但这会造成患者没有肌颤,没有自主活动,患者的产热能力明显下降。
加上这类患者高龄居多,再加上患者CRRT时,通过管路、滤过器、置换液散热进一步加剧散热使得患者出现低体温、严重的酸中毒,乳酸升高。
心脏和血管对升压药物强心药物反应急剧降低导致血压不能维持。
这时要高度重视患者的体温波动。
我们这位高龄危重新冠肺炎患者出现低体温,最低温度在31摄氏度。
这时最重要的是停止CRRT,加强保暖。
在CRRT尚不能停止的情况下,一定注意监测肛温,提早应用复温毯,并将置换液加热后给患者应用,并提高室温。
经上述处理后,患者体温上升,升压药物减量甚至停用。
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 7963