终止痉挛性癫痫持续状态首选药物是什么？

​为终止惊厥性癫痫持续状态初始治疗的首选药物是静脉推注负荷量劳拉西泮或地西泮。一旦治疗失败，即刻后续另一种抗痫药物，具体可选那种药物？下面结合病例加以讨论。

病例介绍

患者，女性，18岁，主因“头痛、抽搐、精神行为异常2天”急诊就诊。患者2天前无明显诱因头痛，突发双眼上翻、口角歪斜、四肢强直-阵挛伴意识障碍4次，每次持续约1分钟，发作间期意识清楚，但有视听幻觉、大喊大叫、攻击行为等精神行为异常。既往无癫痫史。急诊查体：T 37.9℃，意识清楚，理解力和判断力差，躁动不安，查体不合作。双瞳孔等反射灵敏；角膜反射、头眼反射、咽反射和咳嗽反射存在。腰穿：脑脊液压力180mmHg，白细胞5×10^6/L，糖、蛋白、氯化物正常；病毒学检查(单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒、腺病毒)送检。初步考虑：①单疱疹病毒性脑炎;②症状性癫痫。并予静脉输注阿昔洛韦(50mg，每8小时1次)抗病毒治疗和口服酸钠(20mg，每日3次)抗癫痫治疗。

入院后补充了3项辅助检查。复查影像学检査，结果MRI显示顶叶、颞叶、岛叶异常信号。复查腰穿脑液检查，结果2次病毒学检查回报阴性而抗NMDA受体抗体阳性。癌肿相关检查阴性。

定性诊断：抗NMDA受体脑炎。

定位诊断：双侧额叶内侧面、顶叶、颞叶和岛叶异常。

皮质醇激素冲击治疗、丙种球蛋白冲击治疗和血浆换治疗。

住院27天并发肺炎，体温升至38.6℃，抽搐发作每10~20分钟一次，发作间期意识不再恢复。

问题1：终止痉挛性癫痫持续状态首选药物是什么？

常首选作用迅速的劳拉西泮，用法为0.1mg/kg(1-2 mg/min)静脉推注。当无劳拉西泮时，也可选择地西泮10mg(2- 5mg/min)静脉推注。

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即刻静脉推注地西泮(10mg)2次(间隔10分钟)。静脉推注地西泮后临床发作并未终止。

问题2：静脉推注地西泮后临床发作并未终止，然后可做哪些药物选择？

根据新英格兰医学杂志，对癫痫持续状态同样有效的三种抗惊厥药：

结论：在苯二氮卓类药物难治的惊厥性癫痫持续状态患者中，抗惊厥药物左乙拉西坦、磷苯妥英钠、丙戊酸钠每一个都能使约一半的患者癫痫停止和改善60分钟时的意识水平。左乙拉西坦、磷苯妥英钠、丙戊酸钠是对癫痫持续状态同样有效的三种抗惊厥药。

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静脉推注地西泮后临床发作并未终止后，即刻静脉推注丙戊酸钠(2100mg,30mg/kg)，后续持续静脉泵注(1-2 ng/kg. h)。静脉输注丙戊酸钠后临床发作仍未终止，故即刻转入重症监护室，并开始麻醉剂治疗前准备，如多功能心电监测、视频EEG监测(单侧或双侧额颞起源的棘波节律)、气管插管、机械通气和深静脉置管等。麻醉剂选择了咪达唑仑，分别14mg(0.2mg/kg)和7mg(0.1mg/kg)静脉推注(2mg/min)2次，后续0.05~0.40 mg/kg.h静脉持续泵注。麻醉剂应用10小时后，临床发作和EEG痫性发作减少并停止。

临床和EEG痫性发作终止24小时后，咪达唑仑开始减量，口服抗癫痫药物开始替换，包括鼻胃管灌注左乙拉西坦(首日100mg，3天内增至3000mg/d)和苯巴比妥(270mg/d)咪达唑仑与口服抗癫痫药物替换过程为48小时。替换后无癫痫复发。麻醉剂应用期间曾血压下降(79/48mmHg)，但经多巴胺10μg/(kg.min)静脉泵注恢复患者随着癫痫控制和麻醉剂减量，意识逐渐转清，但不自主运动凸显，表现为频繁坐起、双眼向右凝视、口部咀嚼、双脚蹬踏等，提示额叶、顶叶和纹状体为主的锥体外系受损。当不自主运动影响心率(加快)和呼吸(加快)时，临时肌注氟哌啶醇一次。

重症监护治疗49天后，病情好转，转至普通病房。