肝内胆管细胞癌的CT表现

肝内胆管细胞癌（ICC）是指发生于胆管二级分支以远肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，也称为周围型胆管细胞癌。

临床表现:慢性腹痛，黄疸，消瘦。常见CA199升高，部分患者CEA、AFP升高。

分型：肿块型

          管周浸润型

          管内生长型

          混合型

病理表现：

    1、肿块型  

         肿块型最多见，多位于肝外周，呈膨胀性生长，内部有较多纤维结缔组织，故质地坚硬，色灰白，边界多不规则呈分叶状。可通过门静脉系统侵犯肝脏形成瘤周卫星结节，淋巴转移较常见。

    2、管周浸润型

         管周浸润型主要沿胆管壁的长轴浸润性生长，并向肝门部侵犯，呈树枝状或长条状，管壁向心性增厚，管腔狭窄。周围胆管继发扩张，常合并肝内胆管结石。

3、管内生长型

     管内生长型呈乳头状、息肉状向管腔内生长，如分泌大量粘液则造成局部胆管显著扩张。通常不侵犯胆管壁和肝实质，淋巴结转移少，恶性程度低，预后好。

CT表现（以下仅介绍肿块型）

    平扫表现为分叶状、不规则低密度肿物，无包膜，肿块内或周围可见扩张胆管形成的条索状更低密度影,邻近肝包膜凹陷，肝叶萎缩。

    增强扫描：

    ①动脉期肿块周边轻度、不完全环形强化，密度高于同层正常肝组织，中央部分不增强或轻度网格状、结节状强化，低于同层正常肝组织，随着时间延迟，中央强化逐渐明显，表现为“慢进慢出”的特点。其病理基础为在肿瘤的外周主要由大量的恶性肿瘤细胞和少许纤维组织构成，而中央区主要由纤维组织构成，恶性肿瘤细胞在其中分布稀疏。存活的恶性肿瘤细胞是产生肿瘤早期强化的病理基础，而纤维组织是产生延迟强化的病理基础，这是由于造影剂进入纤维组织中相对缓慢，但在其中存留时间较长。

    ②肿块周边不规则高增强，而中央低密度区始终呈低增强，无明显延迟强化。病理上中央低密度区主要为坏死组织和肿瘤细胞分泌的粘液等构成。

    ③肿块整体始终无明显强化，仅内部可见轻度线样或网格样强化，病理基础为肿瘤侵犯门静脉，将局部门静脉包埋所致。

    ④动脉期肿块整体明显高增强，而后减退为低增强，组织学表现为大量的肿瘤细胞和少量的纤维组织，为富血供型ICC。

病例1、女，56岁，院外检查提示肝肿瘤。

病例2、男，82岁，主诉:咳嗽、咳痰1月。彩超提示肝脏占位。CT示：肝左内叶见不规则低密度影，大小约45mm×29mm，边缘稍模糊，密度欠均，CT值14-26Hu，邻近肝包膜凹陷，增强扫描动脉期病灶边缘环形强化，平衡期、静脉期及延迟6分钟，病灶轻度、不均匀强化。

病例3、女，78岁，反复胸前区疼痛8天.CA199 628 ↑

病例4、女，70岁，原B超检查提示肝左叶占位予进一步检查

病例5、男，59岁，目黄、腹痛7天。有嗜酒史

病例6、女，54岁，发现肝占位2天。CA199 130.1 ↑ (0-35)

病例7、女，76岁，反复上腹部疼痛8月余，加重7小时。AFP正常，CEA 1031.0，CA199 2080，CA125 459.2升高

诊断要点:

    1.边缘不清，无包膜，早期肿瘤组织强化，晚期间质强化。

    2.肝内胆管扩张，伴有结石。

    3.肝包膜凹陷征，肝叶萎缩。

    4.瘤周卫星灶。

鉴别诊断：

    1、肝细胞癌 患者大多有慢性肝病，肝硬化病史，AFP常升高，CT表现肝表面呈结节状向外突出，多无包膜回缩征，有明显占位效应，CT增强后动脉期强化明显，门脉期呈等或低密度，延迟期呈低密度，呈“快进快出”的特点；而原发性胆管细胞癌增强方式呈“慢进慢出”的特点，肝细胞癌也没有延迟强化和强化方式从瘤周向中央扩张特点。

    2、肝脏海绵状血管瘤    患者大多数无临床症状，CT增强动脉早期边缘出现明显结节状强化，高于同层正常肝组织，后逐渐向中央扩展，最后填充整个病灶呈等密度，有时也出现中心低密度灶，代表疤痕组织，但较小；而肝内胆管细胞癌不同，其强化程度不及血管瘤，虽向中央扩展，但没成等密度改变，且经常见范围较大的液化坏死区。鉴别要点:肝内胆管细胞癌增强扫描呈早期边缘轻度的不连续环形强化。

    3、肝脓肿   当肝内胆管细胞癌出现较大的液化坏死区时，需与肝脓肿鉴别，在肝脓肿中一般出现大片坏死的应为成熟脓肿，增强扫描时脓肿壁表现为“环状”强化，可见“双环”或“三环”征，临床上有较典型的发热、白细胞增高等改变。