（原创医学探案3）疫情下，嗜睡、代谢性碱中毒的106床（利尿剂过量）
这个病例要从2月7号开始
疫情下，很多科室不在收病人，急诊留观积压了很多病人。被迫分管了留观室的几张床，接班的那天也很简单，96床II型呼衰不住院；103床便血，不住院；106乏力，低蛋白，不住院，就这三张床。留观室也不准多留病人，怕交叉感染。
此后的三天，医嘱单也没有改，第二天的时候问过106床家属，“她一直这样嗜睡吗？”
106陪护，“来的时候就这样。”
我压了下眶，“那她可以自己吃饭？”
106陪护，“每次吃饭之前，都需要喊很久！”
也就是说意识状态最多没有改善，四肢活动没问题，颅脑没事，也就这样过去了。
106床 ，就继续治疗方案，每天抗生素+白蛋白+蛋白后一支托拉塞米。
时间到达2月9号下午5点交班
因为人员不足，主任自己值夜班。
床边交班，“主任，106床意识一直不好，嗜睡。”
主任，“为什么，你处理了吗？”
我…
主任，“你白班没处理，留活给夜班，处理完再走！”
主任转身离开，留下一脸迷茫的我。
立刻急查血气！血气结果很快出来！
拿到血气单，看到血气二氧化碳79和剩余碱28，走向主任，“主任，二氧化碳高，剩余碱很高。”
主任，“什么原因，怎么处理，处理完走。”
那时候已经快到18点，我回复主任，“利尿过多导致，二氧化碳代偿升高。”
主任，“我不问怎么导致的，你要处理完。”
“主任，需要打无创。”
无创对于嗜睡病人不是首选，不能配合。但是家属已经签署拒绝气管插管。
主任，“那就打无创。”
联系完无创，离开医院。
其实问题没解决，为什么嗜睡？为什么代碱？
呼酸完全为了代偿代碱？
打上无创，离开医院，自己的疑问更多，利尿能导致代碱？呼酸是代偿代碱，我要是纠正了高二氧化碳，就会导致严重碱中毒，患者猝死！
10号病人被转入监护室，主任要求我把这事处理好，病人继续我管，但是那天在抢救其他人。
早上查血气
给嗜睡病人打了一夜的无创，二氧化碳没打下来，碱却打下来了。
护士问我，“无创还要继续吗？”
我，“停止无创！”
11号那天太多事情，就没关注这个病人，还是出于拿到第一个血气的反应。利尿过多导致代碱，呼吸代偿，不利尿。
进入最难熬的12号
早血气
患者嗜睡加重，进入浅昏迷状态。但是可笑的是PH值到稳定了。
告知家属病情，患者老伴问我“能不能转出来，家人想陪着。”
我回复，“这需要主任同意？”
回去问主任，“家属想陪在6床身边，想转出去？”
主任，“现在这个时候谁要？不行！”
因为疫情，现在监护室不准探视。
走出监护室，我告诉病人的老伴，“不建议转出去，出去只能去抢救室。”
病人老伴，“能进去看一下嘛？”
我 ，“可以，看完给我个决定吧？”
带着老人进去，进去后，老人一个手摸着病人的头，努力把病人的头发整理好，醉里说着“我是老…，你还认识我吗？醒醒啊！”
就这样反复了即便，病人竟然回复了个“嗯！”
病人的身体没动，回复了话。
我是最看不了这种场面的。
病人的老伴出去后，回复的内容“积极抢救，接受气管插管。”
也就是说意识没有好转，二氧化碳继续升高，就必须插管。
被主任叫到办公室，问我“要怎么办？怎么分析这个血气？”
我还是回复，“利尿过多导致代碱，呼酸代偿！”
主任问“啥机制？”
我，“利尿导致液体丢失，肾小管泌氢，重吸收碳酸氢根减少，导致代酸！不对！是！”
主任，“你能解决吗？”
我，“给我一天，下午就给你纠正好。”
主任，“赌一顿饭？”
我，“好！”
立刻去查体，患者全身脱水严重，双肺未听到干湿性啰音。那么我就深信患者脱水过度，白蛋白后一支利尿导致的可能性大。
那么理论还要成立。
翻看托拉塞米说明书，抑制髓袢升支粗段，抑制 Na + /K + /2Cl-载体系统，使尿中 Na + 、K + 、Cl-和水的排泄增加，会导致低钾血症，没找到碱中毒。
我现在要做的
1、患者嗜睡和利尿过度，脱水有关，给予补液，补充热量。
2、降低二氧化碳，但是不能让PH值上升。
立刻给予置位管，鼻饲分次500ml营养液及水。
无创呼吸机支持，2小时测一次血气，保证患者PH不升到7.5之上。
11号下午血气
很不幸，患者意识无改善，二氧化碳也没降到70之下，输了一顿饭。碳酸氢根下降了，算是好事。
进入12号上午
二氧化碳降到70以下，碳酸氢根降到20，PH值升高。
要决定是否继续无创。患者仍然嗜睡。
嘱、继续无创，继续补液。
下午护士拿了个放音乐的，说是最近谵妄的太多，打开音乐后，唉😔！
病人竟然随着音乐摇起来手。
我走过去，看病人。
病人醒了，瞬间放松下了。
看护的护士说，“奶奶，快看，这就是给你治病人医生。”
奶奶微微很不屑的一笑。
我嘱，复查血气。
出来血气后，就感觉，岁月静好，每次抢救都在应急反应。从病重，到患者苏醒，恢复，用了两天。
14号主任问我“下一步，有什么打算。”
“补补营养，回家吧！”
总结：
1、液体容量下降，继续给予利尿，会导致肾小管内钠超载，钠在远端重吸收促进氢离子及钾离子排泄，导致代谢性碱中毒。
液体量充足后，多余碱可以快速通过小便排出。
2、患者嗜睡（陪护说可病人可被叫醒，叫醒后能进食，每天叫醒3次。），虽然患者PH值都在一个正常范围内，但是二氧化碳分压升高可快速透过血脑屏障，引起中枢酸中毒，7.25酸中毒后脑电波变慢，6.8时脑电活动完全停止，所以患者嗜睡，能被叫醒，叫醒后可进食。
3、二氧化碳潴留，代偿代谢性碱中毒，患者嗜睡身体蜷曲，也会帮助二氧化碳潴留，过快的纠正高二氧化碳可以导致中枢碱中毒猝死，建议PH值不能快速升到7.5，如何把握，及时复查血气。
（最后，一直续用医嘱白蛋白+托拉塞米关注太少，导致嗜睡、碱中毒1例。）
