卵巢子宫内膜异位囊肿的手术技巧

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子宫内膜异位症育龄期妇女常见疾病，发生率5%~15%。 卵巢子宫内膜异位囊肿是子宫内膜异位症最常见的类型，其发病率占子宫内膜异位症的17%~44%，其中2%~50%的患者无症状。常见的临床表现是盆腔疼痛、盆腔包块和不孕。且治疗后复发率高。

卵巢子宫内膜异位囊肿的分型：

根据囊肿大小及异位病灶浸润程度进行分型：I型、II型（IIA型、IIB型、IIC型）

I型：囊肿直径多小于2cm,囊壁多有粘连，解剖层次不清，手术不易剥离。

IIA型：卵巢表面小的内异症，内膜种植灶表浅，合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿, 手术易剥离。

IIB型：卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较易剥离。

ⅡC型：囊肿有明显浸润或多房，体积较大，内膜种植灶已穿透卵巢內膜异位囊肿壁并向周围扩散，囊肿壁与卵巢皮质粘连致密，较难剥离。

手术适应症：

手术可缓解疼痛，并增加自然妊娠的机会，术后1-2年的自然妊娠率平均可达约50%。

1、卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4cm；

2、直径＞3cm并伴临床症状严重(盆腔痛)，应考虑手术切除；

3、为改善疼痛或卵泡获取率，胚胎移植前根据卵巢储备情况可考虑切除直径>3cm的巧囊。

4、特殊部位引起症状的病灶。

注意事项：

1、分离卵巢解剖结构、尽可能清除病灶，在术中应遵循“看见病灶即刻治疗”的原则,冲洗盆腔,尽可能保留正常卵巢组织。

2、避免卵巢血供损伤(子宫动脉卵巢支及卵巢动脉或其二者的分支)；

3、忌大面积电凝、烧灼止血，缝合止血可以避象电凝止血对卵巢的热损伤；

4、了解输卵管功能；

5、卵巢内异症囊肿应行囊肿剥除术，而非囊液抽吸术或囊壁电灼术，术中应尽可能剥尽囊壁。剥除囊壁可提高术后自然妊娠率。

腹腔镜卵巢巧克力囊肿剥除术手术技巧

1、术前充分沟通，完善肠道准备；

2、尽量游离粘连，恢复解剖，黏连部位即为病灶所在。从正常组织间隙开始分离黏连，恢复解剖；吸尽囊内巧克力样液体，并将囊内壁冲洗干净后剥除囊壁；

3、剥离囊壁过程中，找对层次是关键，剥离囊壁时应将卵巢组织从囊壁上剥离，尽量保留正常卵巢组织；减少正常卵巢组织的丢失，分清剥离层次，操作轻柔

4、重建卵巢时不要剪除囊壁外看似多余的组织，尽量多的保留卵巢皮质·，避免盲目、粗暴的撕拉；

5、手术切口尽可能远离卵巢门，注意卵巢门及卵巢固有韧带处血管保护，卵巢门部位病灶的操作尤其谨慎，避免过多、过紧的缝扎影响卵巢血供；

6、优先选用缝合止血，尽量避免电凝对卵巢的热损伤；

7、术后预防粘连，合理使用防粘连耗材。

子宫内膜异位囊肿的关注点

1、腹腔镜下子宫内膜异位症手术需要正确的、全面的术前评估及熟练的手术技巧；

2、子宫内膜异位症是慢性疾病，术后预防复发，需要长期管理；

3、强调初次手术的重要性，并从手术中获益，注意术后随访，避免再次手术；

4、卵巢巧克力剥除术要旨：去除病灶，注意保护卵巢，以避免卵巢早衰；

5、术后长期管理为：手术+药物，如不孕需与生殖科衔接。

参考文献

1.Leyland N, Casper R, Laberge P, et al. J Obstet Gynaecol Can.2010;32(7 Suppl 2):S1-32.

2. Jadoul P, Kitajima M, Donnez O, et al. Fertil Steril. 2012;98(3):556-63. 

3.中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 中华妇产科杂志.2015;50(3)161-169