工欲善其事，必先利其器（三）：冠脉延伸导管基础及应用技巧！

一、前沿

介入治疗中选择合适的指引导管很关键，可为后续器械的输送建立通路。通常我们要在指引导管支撑能力和是否损伤冠状动脉开口间进行平衡，对于复杂病变预期器械通过困难时事先要选择强支撑指引导管。导管直径、导管与主动脉壁的接触面积、导管与主动脉壁的夹角等是影响其支撑力的因素。

有时遇到预选指引导管支撑力不够，导致器械不能通过，这时解决方法包括指引导管延伸技术、球囊锚定技术、换用通过性能更好的器械、旋磨或激光等。其中，指引导管延伸技术是非常重要而且好用的方法。指引延长导管能实现增加支撑和辅助器械输送的目的，为单纯指引导管不足的支撑提供同轴校准方式，减少意外滑脱的机会；同时通过延长导管深插跨过严重钙化迂曲节段可为后续器械通过建立更具柔顺性和光滑的一条通路。

二、延伸导管基础知识

1.Guidezilla延长导管的结构：

Guidezilla延长导管是一种能与6F指导导管兼容的单腔快速交换导管，由推送杆（A）和导引导管段（F）组成。GuidezillaTM延长导管总长度145cm，推送杆长120cm，由不锈钢海波管构成；导引导管段长25cm，由特殊的钢丝编织网和聚合物结构构成。延长导管的型号6F，内径（B）0.057 in (1.45 mm)，外径0.066 in (1.68 mm)，外表面为亲水涂层（G），推送杆与导引导管段呈内嵌式聚合物包裹结构连接。器械上有两个铂-铱标记带，使用X线透视时可清晰观察判断导管位置。远端标记带位于导管末端2mm处。近端标记带位于引导节段的开口以远3mm处。（如下图）

Guidezilla延长导管通过指导导管输送，因此外径比指导导管内径小。Guidezilla器械的近端翼片上指示出内径和引导导管兼容性。（如下图）

2.Guidezilla延长导管的结构特点：

①GuidezillaTM 延长导管具有较大内径，能确保介入治疗器械的输送；具有较小的外径，能与更多尺寸的指引导管兼容；

②Guidezilla TM延长导管具有优异的推送性和抗折性，与推送杆由不锈钢海波管构成及导引导管由钢丝编织网和聚合物结构构成有关；

③ GuidezillaTM延长导管外表面的亲水涂层减小了摩擦力，改善了通过复杂、迂曲病变的可输送性。

3.Guidezilla导引延长导管的功能：

①GuidezillaTM 延长导管为病变部位提供了额外的导引支撑力和通路：增加支撑力从而达到输送器械的目的；

②为增加后的支撑力提供了同轴校准作用：防止导管意外滑脱、提供经桡动脉通路支撑力的同轴性、克服动脉血管异常所带来的不同轴、指引导管操作时退出等任何情况；

③ 通过提供更大的柔顺性和光滑的表面为PCI治疗创建了一条通路：提高了复杂病变、钙化-弥漫、血管迂曲、远端病变PCI手术成功率；

④避免强支撑指引导管造成冠脉开口损伤：尤其是冠脉开口有病变的患者，延长导管与普通指引导管一起使用，既避免冠脉开口损伤，又提高手术所需的支撑力；

⑤适应症：Guidezilla延长导管适合与指引导管一起使用，用于进入冠状动脉和（或）外周血管的治疗区域，并促进介入器械放置。

⑥禁忌症：直径小于2.5mm的血管。

三、指引导管的延伸技术技巧

1.指引导管延伸技术

指引延伸导管包括OTW交换的泰尔茂Heartrail ST01和Kiwami，以及快速交换的Guideliner、Guidezillar、Traplinzer和Expressman。Guidezilla较Heartrail Ⅱ有更强的输送能力：更柔软的远端、推送力强，更容易进入到复杂的解剖结构；输送能力较Heartrail II 强 22% ，为后续器械输送建立更有效的通道 ；通过外径较Heartrail II小 0.001，更容易通过钙化和迂曲病变 ，但要注意的是其推送杆和前端导管连接处有金属环，刚处在母导管扭曲处可能阻碍器械通过甚至造成支架毁损，需调整导管深度改变其在母导管内位置。

2.Guidezilla 临床使用方法和技巧

①Guidezilla头端从导丝尾部连接送入，像送球囊一样输送Guidezilla。请注意：不要扭转导丝和Guidezilla，因为扭转可能导致Guidezilla轴杆和导丝缠在一起，损伤血管壁和器械。②打开止血阀，送入Guidezilla到Guiding内 。③沿着导丝送Guidezilla，透视下直接可定位Guidezilla，请注意Guidezilla伸出指引导管段不要超过25 cm。④Guidezilla导管段离头端和近端各有1个Marker，如透视下观察到第二个Marker时需非常注意，不要再过分向前推送Guidezilla，以免与指引导管不同轴影响器械输送。对通过非常困难的病变近端球囊锚定后再送Guidezilla。同时注意6F指引导管保持稳定不要弹出冠口 。⑤轻轻推送Guidezilla，撤回时，先小心将Guidezilla撤到指引导管中，但不全撤出。完全撤出支架或球囊等器械，再小心撤回Guidezilla，确保止血阀充分打开。再完全撤出Guidezilla。

3.Kiwami4进6指引导管的使用方法

①打开止血阀包装，插入导丝插入器；②取下母导管的Y形阀 ；③通过导丝插入器安装止血阀；④将止血阀与母导管旋紧，拔出导丝插入器；⑤沿导丝插入Kiwami；⑥在4F直导管后安装Y型阀；⑦打开Y阀，用锚定技术深插Kiwami。

4.指引导管延伸技术临床应用

指引导管延伸技术包括：器械通过困难时、CTO病变主动迎接技术AGT或Reverse CART、STEMI高血栓负荷常规血栓抽吸效果不佳时、取出嵌顿旋磨头等，最为常用的还是器械通过困难时。延伸导管深插后需严密注意导管压力曲线、患者症状，如冠状动脉近端有严重狭窄导管深插坎墩会导致缺血、血流动力学不稳定，严重者甚至室颤，宜控制好深插时间，某些情况下也可在近端先置入支架再延伸导管深插以提高患者耐受度。

5.Guidezilla延长导管使用的风险及局限性：

术者在应用Guidezilla延长导管技术前需要知道其风险及局限性，以免应用后仍不能顺利完成介入治疗。使用Guidezilla延长导管的风险及局限性：①推送Guidezilla延长导管时可能会使导引钢丝进一步深插，产生冠脉穿孔的潜在风险；②撤出Guidezilla延长导管有可能将冠脉内的指引钢丝带出；③Guidezilla延长导管冠脉内深插有造成夹层撕裂的风险，因此透视下仔细、缓慢地操作是预防的关键；④其内径为1.45 mm，多器械操作有一定困难。

四、总结

◆ 当造影显示有迂曲、钙化、成角较大或是其他不利于操作输送的血管走形时，可以提前先输送Guidezilla，减少手术预期的复杂度，并增加手术安全性。

◆ 输送时，不要旋转/扭转Guidezilla，避免造成和其他器械的缠绕以及后续支架的剐蹭。另外不要暴力推进，避免推送杆连接口折断。

◆ 当感觉遇到Guidezilla输送受阻时，使用球囊锚定技术或者球囊辅助跟进技术（BAT）可以增加手术安全性及提供更多支撑力。

◆鉴于国内目前复杂冠脉病变PCI数量、经桡动脉途径PCI数量、经桡动脉复杂冠脉病变PCI数量的增加，一旦出现因指引导管支撑力不足、球囊或支架无法到达靶病变部位时，Guidezilla延长导管技术可安全、有效地解决指引导管系统支撑力不足的问题，值得在临床上进一步推广应用。

本帖部分内容转自《国际循环》浙江大学医学院附属第二医院蒋峻教授，部分内容转自首都医科大学附属北京世纪坛医院彭建军教授，部分内容转自湖北省武汉亚洲心脏病医院苏晞教授！