医疗质量工具-瑞士奶酪模型

医疗质量与病人安全，是医院管理的重中之重。医疗不良事件报告制度的实施，就是希望通过确认和分析医院内发生的重大事件，采取必要的措施如根本原因分析法（RCA）解决问题。遗憾地是，根据笔者所作的问卷调查发现，中国多数医务工作者认可报告制度的意义，但在实际工作中半数宁愿“私了”。最大的原因是担心受到“惩罚”如扣掉奖金或打击报复。

      事实上，包括强制要求医院建立不良事件报告制度和采用RCA工具的“美国国际医院评审联合委员会（JCI）”，都一再强调：这些制度和工具是非惩罚性的，目的不在于追究某个人的责任，而是寻找医院系统的原因和安全网缺陷，从根本上解决问题；最终通过分享和学习，让所有医务工作者提升医疗质量意识和技能，避免再犯同样的错误。医院领导者除要不断向医务工作者说明制度的意义外，同时也应采用技术手段确保员工放心。新加坡医院的事故报告制度由第三方信息系统公司管理和整理数据，定期交给医院。院方只知道事故数量、性质和科室分布，没有报告者的个人信息。

        采用事故报告制度与根本原因分析方法寻找原因是有研究根据的，就是所谓的瑞士奶酪理论。

        该理论模型如下图：

        模型解释：工作中的偶然失误是事故的前端人为导因，每片奶酪是医院的病人安全与风险防范制度或曰防线，奶酪中的孔洞是流程中、后端的潜在缺陷；由于孔洞太多，没能阻止失误扩散，最终造成不良事件。之所以用瑞士奶酪做比喻，是因为瑞士奶酪的独特发酵过程，大块奶酪表面光滑，切开后如蜂窝状。该模型的精华是：

多半不良事件（70%）非因人为疏失或缺乏训练造成，而是众多缺失因素的连锁反应或医疗系统的原因。与其增加制度 ，更应该完善系统，在每一道防线上尽量减少和缩小洞孔，以降低其一穿到底的机会。 例如：医生因疲劳分心而犯错，不能简单归因做事马虎，应该思考的是工作量安排得当与否。

笔者用东北某妇幼保健院婴儿死亡案例解释这个理论：

某个龙年春节，该医院新生宝宝激增，未远走探亲的值班护士繁忙应对。最新诞生的宝宝体重较轻，原准备安排在保温箱里，但最后一个保温箱损坏不能使用。婴儿状态还好，老护士灵机一动，将他放在温热的暖气旁。交接班时因急于回家忘了向接班护士交代。后半夜病房变冷，要下班的锅炉工按常规将锅炉里的高温蒸汽打入该房间暖气以保暖。结果那个婴儿被烫死。

   表面上看这是护士疏忽造成的，但实际上这只是诱因，医院存在许多系统缺陷，包括设备维修制度、节假日人员配备安排、书面交接班与病患点查制度等，最终未能阻止事件发生。只有从根本上找原因，弥补医院系统的漏洞才能减少事故发生的机会。