是腱鞘巨细胞瘤，还是结节病？

​下面的病例提示，腱鞘巨细胞瘤与腱鞘病变可能是早发性结节病的早期特征。

腱鞘巨细胞瘤以滑膜样细胞和多核巨细胞沿腱鞘扩散增殖为特征。这种良性肿瘤在儿童中少见。

该例为10岁女孩，有软组织肿胀的病史，左手第三指、双手腕和脚踝受累。手指肿块病理显示大量多核巨细胞，符合腱鞘巨细胞瘤的特点。切除脚踝的腱性肿块也显示出多核巨细胞和慢性滑囊炎的病理表现。

在7岁时，患儿开始表现出多关节炎的特征。由于关节炎的进展，进行了全外显子序列检测，在NOD2中发现一个新的杂合子突变（p.R334Q）。这种变异是导致早发性结节病（EOS）/Blau综合征（一种以关节、皮肤和眼肉芽肿性炎症为特征的自身炎症性疾病）的最常见突变。

该病例的早期症状、多核巨细胞和肉芽肿的出现符合EOS/Blau综合征的诊断。患儿对甲氨蝶呤和依那西普的治疗反应良好。该病例提示，出现腱鞘巨细胞瘤和其他儿童肌腱炎症的异常表现，即使尚无关节炎、皮炎和葡萄膜炎的特征性三联征，也应考虑早发性结节病/Blau综合征。

病例介绍

患儿，女，10岁，因左手第三指、双侧手腕及脚踝肿物来诊。

2岁时，在手腕和脚踝上方出现软组织肿块，没有疼痛、发热或红肿。患儿没有接受任何治疗，软组织肿块慢慢扩大。两年后，接受了脚踝肿物切除术，病理诊断为慢性滑囊炎。但术后不足1年，肿物在手术部位附近复发。

6岁时，第三个手指底部的左手掌侧出现肿块（图1A）。切除肿块，组织学显示腱鞘巨细胞瘤的特征性特征，包括大量多核巨细胞（图1B）。这一诊断得到了三位病理医生的证实。一年后，患者开始出现关节疼痛，手腕和脚踝的活动范围逐渐下降。疼痛和肿胀影响其他关节，包括双肘和左手第五个掌指关节。

图1 儿童腱鞘巨细胞瘤。（A）左手第三指有软组织肿块。（B）切除的手指肿块苏木精和伊红（HE）染色符合腱鞘巨细胞瘤的诊断。箭头表示多核巨细胞。

随着症状的恶化，患儿被转诊到风湿病门诊。体格检查发现脚踝胫前肌腱和手腕伸肌肌腱两侧对称性软组织肿块（图2A）。患儿该部位有压痛和关节活动度降低，提示活动性滑膜炎。全血计数、C反应蛋白、红细胞沉降率、铁蛋白、HLA-B27、T-Spot、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗核抗体等实验室检查均无异常。血清肌酐、转氨酶和血脂在正常范围内。X光片显示左五尖和左手腕早期骨质破坏（图2B）。肌肉骨骼超声显示手腕和脚踝有结节，血流增强。对先前切除的踝关节肿块的切片重新评估显示，慢性滑囊炎伴有多核巨细胞和罕见的肉芽肿样结构（图2C）。

图2 肌腱病和关节炎的进展。（A）手腕和脚踝的软组织肿胀。（b）手腕的X线照片，显示左手腕和第五近端指间关节的骨侵蚀。（C）右脚踝切除肿块的HE染色。箭头表示肉芽肿结构内的多核巨细胞。（D）显示腕骨破坏的左手腕MRI。

手腕的核磁共振显示滑膜增厚，腱鞘周围有异常信号，有腕骨破坏的表现（图2D）。眼科和皮肤科检查没有发现任何异常。鉴于异常特征和进行性腱鞘炎，对患者和父母进行了全外显子序列测定（WES）。

WES显示NOD2（核苷酸结合寡聚结构域蛋白2；外显子4；c.1001G>a；p.Arg334Gln）中的一个新的杂合子突变在双亲中均未发现（图3A）。这种突变是一种已知的致病性变体，可导致EOS/Blau综合征，一种以肉芽肿性关节炎、葡萄膜炎和皮炎为特征的自身炎症综合征。新发突变和缺乏家族史有利于EOS的诊断，EOS通常是散发性病例，而Blau综合征是指具有家族遗传性的病例。鉴于早期症状的出现和重叠的病理学表现，EOS可能解释了该患者多灶性炎症和多核巨细胞参与。患者的治疗反应也与其他EOS/Blau综合征患者相似。依那西普和甲氨蝶呤治疗可稳定改善关节炎，并减少手腕和脚踝附近的软组织肿胀。一年后，她的体格检查没有发现关节肿胀、关节压痛或活动范围受限的迹象。MRI也显示胫骨前肌腱的腱性炎症明显改善（图3B）。

图3 NOD2突变的鉴定。

（A）全外显子组测序（WES）显示先证者中NOD2的一个新突变，在父母中没有发现。该变异先前在EOS/Blau综合征中被描述，并被包括SIFT、polyphens2和CADD在内的多种突变分析算法预测为致病性。

（B）治疗前和开始服用依那西普和甲氨蝶呤1年后右脚踝的MRI图像。箭头所示为胫骨前肌腱肿物。

诊断：

早发性结节病（EOS）/Blau综合征 

患者开始接受依那西普（每周25mg，SC）和甲氨蝶呤（每周15mg，PO）治疗，以治疗可能的多关节青少年特发性关节炎，但疗效尚待观察。