I、AVL 导联 ST 段抬高，究竟是哪只血管在作祟？

本文转载自心血管时间公众号

快速床旁的心电图检查，是诊断急性冠脉综合征患者的一项重要检查，通过心电图来初步判断罪犯血管，可以初步判断病情，评估风险。

那么急性冠脉综合征患者的心电图上 I 、AVL 导联 ST 段抬高，罪犯血管是哪一支血管？今天就让我们结合四个病例，来看一下患者的罪犯血管。

Case 1

急性心梗患者，心电图如下，通过心电图表现，你考虑罪犯血管是哪一支？

（建议手机横屏查看）

病情稳定后行冠状动脉造影如下，可见罪犯血管为对角支。

Case 2

急性胸痛患者，急查心电图如下，可见 I 、AVL 导联 ST 段轻微抬高，下后壁导联 ST 段压低。

急诊造影如下图（右侧图片），罪犯血管是那一个，仔细观察可见前降支与回旋支之间有一个闭塞的残端，罪犯血管为位于前降支与回旋支之间的中间支，开通闭塞血管后可见中间支显影，如下图左侧图片。

Case 3 

患者，女，65 岁，既往有高血压病，突发胸闷 3 小时入院。

入院查体：神志清，精神差，出汗，血压 80/60mmHg，心率 90 次/分，双肺可闻及湿罗音，心脏听诊未闻及杂音。

急查心电图如下

急诊造影结果如下：罪犯血管为左主干急性闭塞。

Case 4 

患者，男，急性冠脉综合征患者，急查心电图如下：可见 I 、AVL、AVR 导联 ST 段轻微抬高，下壁胸前导联 ST 段压低。

急诊造影如下：前降支慢性闭塞，回旋支急性闭塞，罪犯血管为回旋支。

入院第二天，开通回旋支后的心电图如下，可见 I、AVL、V7、V8、V9 导联 T 波倒置，V2—V4 导联 ST 段压低，V5、V6 导联 ST 段压低伴 T 波倒置。

为什么同样表现为 I、AVL 导联出现 ST 段抬高，而血管病变不一样呢？看一下冠脉分布图，你就会明白。

从上面两幅图上可以看出，钝缘支、中间支、对角支供血的区域大致相同，供血区域为高侧壁，所以会表现为代表高侧壁区域的 I、AVL 导联出现 ST 段抬高。另外回旋支和前降支闭塞也会引起 I、AVL 导联出现 ST 段抬高，但回旋支闭塞会同时伴有下壁导联的 ST 段抬高，前降支闭塞会同时伴有胸前导联的 ST 段抬高。

Case 1 患者心电图除了 I、AVL 导联出现 ST 段抬高外，还可见胸前导联 T 波倒置，所以罪犯血管为与前降支毗邻的对角支。

也就是说，如果 I、AVL 导联出现 ST 段抬高，还伴有胸前导联 T 波倒置，要考虑罪犯血管为对角支，或前降支。

Case 2 患者心电图除了 I、AVL 导联出现 ST 段抬高外，还伴有下壁导联 ST 段压低，下壁导联 ST 段压低考虑为镜像改变，造影结果证实罪犯血管为中间支。

反过来思考，是否可以这样考虑，对于单纯的 I、AVL 导联出现 ST 段抬高，罪犯血管要考虑为中间支，或高危钝缘支。

Case 3 患者心电图除了 I、AVL 导联出现 ST 段抬高外，还伴有下壁及胸前导联的 ST 段压低，同时患者血压低、肺部伴有罗音，提示患者病情危重，急诊造影显示为左主干急性闭塞。

为什么此患者急性左主干闭塞，心电图只表现为高侧壁导联 ST 段抬高，而代表胸前导联和下壁导联 ST 不抬高呢，可能原因是这两个部位的心电向量相互抵消，从而表现不出来 ST 段抬高。

Case 4 患者心电图变化与 Case 3 患者类似，急诊造影结果为前降支和回旋支均闭塞，类似于左主干闭塞，所以两者的心电图改变类似，只是 Case 4 患者还有对角支和钝缘支没有闭塞，并且前降支为慢性闭塞，所以病情没有 Case 3 患者危重。

心电图上表现 I、AVL 导联出现 ST 段抬高，常见的罪犯血管为对角支、高危钝缘支、中间支，少见情况也可能是回旋支，甚至是极度凶险的左主干闭塞。至于在心电图上表现以 I、AVL 导联 ST 段抬高为主要变化的患者罪犯血管是哪一支，要结合患者的心电图其他表现，以及生命体征、造影结果去综合判断。

本文首发：心血管时间

编辑：江一